A szülés egy csodálatos, de olykor kihívásokkal teli folyamat. Előfordulhat, hogy a szülés során komplikációk lépnek fel, amelyek beavatkozást tesznek szükségessé az anya és a magzat egészségének megőrzése érdekében. Az egyik ilyen súlyos komplikáció a vállelakadás, amikor az újszülött feje megszületése után a váll nem tud átjutni a szeméremcsont mögött, és innen nehéz, vagy egyenesen lehetetlen kiszabadítani. Ez az esemény minden szülést vezető orvos rémálma, hiszen súlyos következményekkel járhat a magzatra nézve.
Vállelakadás: okok és következmények
A vállelakadás egy viszonylag gyakori, ismert kockázata a természetes úton történő szülésnek, a hüvelyi szülések körülbelül fél-másfél százalékában fordul elő. Gyakoribb, ha a magzat nagy (4,5 kg feletti), az anya viszont átlagos vagy kistermetű. Az édesanya korának növekedésével a szövetek tágulékonysága csökken, ezért a vállelakadás és a következményes felső végtag bénulás kockázata nő.
Amikor a vállelakadás bekövetkezik, a fej világra jön, de úgy tűnik, hogy kissé visszahúzódik és beszorul a hüvelybemenetbe. A mellkast a szülőcsatorna összenyomja, és a száj csukva marad, megnehezítve ezzel az orvos számára a lélegeztető cső behelyezését. Így a magzat nem tud lélegezni, és az oxigén szint 4-5 perc alatt leesik. Szakemberek szerint, ha öt percnél tovább van egy gyermek elakadva, akkor nagy a valószínűsége az oxigénhiányos állapotnak, ami súlyos következményekkel járhat, mint például nyaki ideg sérülés, vagy ha az elakadt gyermek karját kell kifejteni, akkor kartörés is.
A vállelakadás kezelése
Az orvos gyorsan megpróbál különböző technikákat alkalmazni a váll kiszabadítására, hogy a magzat hüvelyi úton születhessen meg. Négy-öt műfogást alkalmaznak rendszerint a magyarországi szülészeti gyakorlatban a magzat elfordítása érdekében, sokszor - ha az egyik nem eredményes - több „kipróbálására” is sor kerülhet. Sokszor azonban elég az anya jelentős testhelyzetváltoztatása a baba kimozdításához.
Ha ezek nem sikerülnek, a magzatot kivételesen vissza lehet tolni a hüvelybe, és császármetszéssel lehet világra hozni. Azonban van egy nagyon precíz műfogás sor is, amit ilyenkor el kell végezni, mégpedig a magzat fejének a hüvelybe való visszahelyezése, és azzal egy időben egy azonnali császármetszés.
A Gaskin-fogás
A Gaskin-fogás az első olyan bábamódszer, amely bekerült az orvosi tankönyvekbe is. Eredetileg guatemalai bábák alkalmazták a szülő nő gyors négykézlábra állítását az elakadt vállú csecsemő gyors világra segítése érdekében. Az ezzel a módszerrel születő gyerekek ritkábban sérülnek, sőt a bevett gyakorlat szerint az anyákon végzett nagymértékű gátmetszés is szükségtelen. Magyarországon óvatos becslések szerint a szülészorvosok mindössze egyhatoda ismeri és alkalmazza a Gaskin-manővert. Az Amerikai Családorvosi Akadémia szülészeti életmentő beavatkozásokról szóló oktatási anyagában elsőként ezt a műfogást javasolják vállelakadás esetén alkalmazni.
A Gaskin-fogásban jártas bábák ezzel szemben hangsúlyozzák, hogy kórházi körülmények közt, epidurális érzéstelenítés mellett sem vesz igénybe 2-3 percet a kivitelezés, főleg mivel az édesanya is tisztában van azzal, hogy a kisbabája elakadt szülés közben. A tapasztalatok szerint két nővér segítségével kevésbé mozgásképes nők esetén is megoldható a testhelyzetváltás 30 másodperc alatt. Az AJOG tanulmánya jelzi, hogy egyre több orvos lép ki a modern szülészet és nőgyógyászat elvárásai közül, és hagyja ki a vállelakadás kezelésekor a gátmetszést.
Gátmetszés (Episiotomia)
A gát bemetszése a hüvelykimenet megnagyobbítására szolgál. A metszés történhet oldal vagy középső irányban. Általában a nagyobb mértékű gátrepedés és/vagy végbélsérülés megelőzésére alkalmazzák. Előnyei között megemlíthető, hogy megelőzheti a gát nagyobb mértékű beszakadását. A gátmetszés hagyományosan oktatott lépés vállelakadás esetén, egyes ajánlások akkora metszést javasolnak, amely a végbél záróizmain is áthatol.
Azonban a gátmetszésnek számos hátránya is van: fertőzési kaput nyithat, általában nagyobb seb keletkezik, mint egy kisebb mértékű spontán gátsérülésnél, nagyobb lehet az anya vérvesztése. Izmon, idegpályákon, ereken és sejtfalakon egyaránt átvág szemben a gátrepedéssel, amely a leggyengébb ponton keletkezik és ezáltal sok mindent kíméletesen kikerül. Ennek okán az esetek túlnyomó többségében lassabban, nehezebben és több fájdalommal gyógyul. Gyakran tovább reped és súlyos gát- és hüvelysérülést eredményez. A metszés helye hetekig, hónapokig fájdalmas, többek között szexuális problémákat okozhat. A fájdalom és félelem miatt a gyermekágyas nehezebben szánja rá magát a vizelet- és székletürítésre. Az American Journal of Obstetrics and Gynecology (AJOG) szülészeti és nőgyógyászati szaklap közzétett egy tanulmányt, mely szerint a gátmetszés nem csökkenti a karfonat sérüléseit.
Fogós szülés és szívófogó (vacuum)
A fogós szülés megrövidíti a szülés kitolási szakát olyan szülésben, ahol kedvezőtlen anyai vagy magzati állapot áll fenn. Fejvégű fekvésben lévő magzat gyors világrahozatalának egyik módja. Általában akkor alkalmazzák, ha a renyhe méhtevékenységet ne sikerül gyógyszeresen befolyásolni, vagy a kitolási szakban hirtelen magzati komplikáció lép fel, és a szülést a magzat érdekében gyorsan be kell fejezni. Létezik olyan javallat is, amikor az anyát akarjuk megkímélni a nyomással és préseléssel járó erőlködéstől, pl. súlyos szív- vagy tüdőbetegség esetén, esetleg szemészeti indikációnál. A fogóműtét a szülészet legrégebbi módszereihez tartozik. A császármetszés előtti időkben ez volt az egyetlen lehetőség, hogy elakadt szülés esetén a magzatot megmentse.
Az utóbbi években a szívófogó (vacuum) használata háttérbe szorította a fogóműtéteket. Lényege, hogy fogó helyett a magzat koponyájára egy korongot helyeznek, amellyel megfelelő készülékkel kiszívják a levegőt, s így az a magzati fejre rátapad. A koronghoz csatlakozó nyél segítségével gördítik ki a magzatot. Előnye az eljárásnak, hogy kevesebb az anyai sérülés veszélye, könnyen elsajátítható, kevesebb gyakorlatot igényel a szakemberektől. A vállelakadás komplikációja gyakrabban fordul elő nagy magzatoknál, különösen amikor fogóra van szükség még mielőtt a magzat feje teljesen leszállna a szülőcsatornába.
Császármetszés
A császármetszés során a magzatot hasi metszésen keresztül távolítják el a méhből. Anyai és/vagy magzati veszélyállapotok esetén medikális javaslatra végzett eljárás. Nem minden nagy magzatnál fordul elő váll-elakadás, de ha arra egyébként következtetni lehet, akkor a spontán szülést nem szabad megkockáztatni, ilyenkor a császármetszés elrendelése kötelező. A Legfelsőbb Bíróság egy konkrét műhiba perben megállapította, hogy bár a császármetszés abszolút javallata nem állt fenn, de a profilaktikus javallata fennállhatott, és az orvosoknak további vizsgálódással meg kellett volna alapozniuk a szülés módjáról hozott döntésüket.
Ugyanakkor kötelességünk felhívni a figyelmet arra is, hogy minden második császármetszés valós orvosi indikáció nélkül történik, veszélyeztetve ezzel az anyát és az újszülöttet, hiszen a fölösleges beavatkozásnak előnye nincs, csak kockázata.
Mi történik császár közben?
Szülésindítás
A szülésindítás célja a szülés lefolyásának elősegítése a spontán megindulás előtt. Szülésindítás során több tényező figyelembe vételével választják meg annak módját. Kedvezőtlen méhszájlelet esetén (melyet egy úgynevezett Bishop scorral állapítanak meg) először méhszájérlelést alkalmaznak. Ez történhet gyógyszeres formában (prosztaglandin tartalmú készítményekkel) vagy úgynevezett ballonos méhszájérleléssel.
Méhszájérlelés
- Gyógyszeres méhszájérlelés: A hüvelybe felhelyezett tablettával vagy zselével szeretnék elérni a méhnyak felpuhulását és megnyílását. A prosztaglandinok felhelyezése után általában egy hosszabb magzati szívhang megfigyelés következik, majd amennyiben az anyai és magzati állapot rendben van, a szülészeti osztályra helyezik a várandós anyát és szükség szerint (amennyiben spontán nem indul be rendszeres méhtevékenység) az eljárást megismétlik egy vagy két nap múlva.
- Ballonos méhszájérlelés: Egy steril katétert helyeznek fel a hüvelyen keresztül a méhnyakba, és steril sóoldattal egy kis ballont fújnak fel. Ez a ballon a méhnyakban egyrészt fizikális stimulust képez, másrészt a nő saját prosztaglandin nevű hormonjának a termelődését forszírozza. A ballont többnyire esti órákban helyezik fel, egy hosszabb CTG után osztályra kerül a kismama. A ballon vagy spontán kiesik a méhszájból, vagy a reggeli órákban a szülésznő vagy szülésorvos eltávolítja.
A szülésindítás hátrányai: kiteszi a magzatot a fokozott méhműködés (mesterséges prosztaglandin esetén) és az esetleges koraszülöttség veszélyének (ha rosszul számolták ki a terminust), kiteszi az anyát az esetleges elhúzódó tágulás, méhnyaksérülés és a szülés utáni vérzés kockázatának. Hasonlóan veszélynek teszik ki az anyát és az újszülöttet az indokolatlan szülésindítással is.
Burokrepesztés
Indoka lehet szülésindítás, hatástalan méhösszehúzódások („fájásgyengeség”), melyek a szülés elhúzódását, a szülőnő kimerülését, a magzati állapot romlását okozhatják. Megkönnyíti a magzatvíz színének megítélését. A magzatburok megrepesztése felerősíti a méhösszehúzódásokat, ezáltal meggyorsítja a szülést. A magzat feje közelebb kerül a belső méhszájhoz, arra erősebb nyomást gyakorol a fájások alatt. Ennek következtében az anya által megtapasztalt fájdalomszint növekedhet.
A burokrepesztés úgy történik, hogy hüvelyi vizsgálat során - ha vannak méhösszehúzódások, akkor méhösszehúzódás alatt - a vizsgáló orvos vagy szülésnő a keze védelme mellett a megfelelő eszközt felvezeti az anya hüvelyébe, és a nyitott méhszájon keresztül a magzat feje előtt tapintható vízzel telt buroksapkát megrepeszti. Mivel a burokban nincsenek idegek, ezért ez a magzatnak nem fáj, az anya pedig egy hüvelyi vizsgálatot fog érezni. A burokrepesztés után a magzatvíz a vajúdás alatt még végi folyhat-szivároghat.
Hátránya, hogy fokozhatja a köldökzsinór előesés veszélyét, növelheti a magzati fej összenyomatásának gyakoriságát, mely a szívhangok jellegzetes változását eredményezi. A burok megrepesztésével „időkorlát” állítódik fel, a szülésnek bizonyos időn belül meg kell történnie (intézetenként változó). Burokrepesztés után a magzat „mozgástere” beszűkül.
Intravénás oxytocin
Az intravénás oxytocin kiváltja vagy fokozza a méhizom összehúzódásokat. A megfelelő módon (hígított formában, pontos adagolást segítő infúziós pumpában), kiszámíthatóan adott oxytocin a méh izomzatát ritmikus összehúzódásra serkenti.
Hátránya, hogy a kívántnál erősebben fokozhatja a méhizomzat működését, növelheti a túlingerlésének kockázatát, mely magzati állapot romlásához (szívhangok kóros változása) és extrém esetben méhrepedéshez vezethet. A folyamatos infúzió adása az anya mozgás szabadságát bekorlátozza, így a kényelmi lehetőségekhez való hozzájutás (zuhanyozás, kádba merülés) nehézkes vagy egyáltalában nem lehetséges.
Mi történik császár közben?
Műhibaperek és kártérítések
A műhibaperekben akár rekord kártérítési összegeket, 80-100 millió forintot is követelnek a betegek, a kórházak viszont nem tudják ezt kifizetni. Egy konkrét esetben egy gyermek bal válla a szülés során elakadt a szülőcsatornában, az ennek kiszabadítására alkalmazott McRoberts-féle műfogás eredményeként a magzat megszületett, a bal karján azonban idegfonat sérülés keletkezett és ez részleges felkarbénulást okozva maradandó károsodáshoz vezetett. A Legfelsőbb Bíróság megállapította az alperes teljes kártérítési felelősségét, mert az orvosok nem tulajdonítottak jelentőséget az anya nagymértékű testsúlynövekedésének, nem vizsgálták a magzat súlyát, és nem rendeltek el császármetszést a fenyegető oxigénhiányra utaló jelek ellenére.
Az Egészségügyi törvény 129. § (1) bekezdéséből következően a vizsgálati és terápiás módszerek megválasztása a kezelőorvos joga, azonban felelőssé válik az általa választott módszerért, beleértve azt is, hogy a beavatkozás kockázata kisebb legyen az elmaradásával járó kockázatnál, illetőleg a kockázat vállalására alapos ok legyen. A döntés helyességét pedig csak valós és alapos körülményekkel tudja igazolni, e körülmények téves értékelése pedig eredménytelenné teszi a kimentést és megalapozza a kártérítési felelősséget.
Otthonszülés és kockázatai
Az otthonszülésről szóló vitákban gyakran felmerül a vállelakadás kérdése. Fontos tudni, hogy a vállelakadás semmiképpen sem tekinthető az otthonszülés kockázatának. Tudományosan igazolt, hogy az alacsony rizikójú, tervezett, és szaksegítséggel kísért otthonszülés biztonságos. Az otthon szülés akkor történhet biztonságos körülmények között, ha azokat a lehetőségeket tudja biztosítani, mintha egy anya kórházi körülmények között hozná világra gyermekét, és nagyon fontos az előszűrés, ami annyit tesz, hogy egy orvos csoport hozza meg a döntést arról, hogy javasolják-e az anyának, hogy egy szülőotthonban, vagy esetleg a saját otthonában hozza világra gyermekét, persze dúla segítségével.
Azonban a vállakadás egy előre nem megjósolható esemény, ennek az előfordulása kb. 1 százalék, de van egy nagyon precíz műfogás sor, amit ilyenkor el kell végezni, mégpedig a magzat fejének a hüvelybe való visszahelyezése, és azzal egy időben egy azonnali császármetszés, amit otthon szülésnél nem lehet elvégezni. A tragikus kimenetelű esetek is rámutatnak a kórházi háttér hiányának súlyos következményeire.