A csokoládéciszta kifejezés egy laikus, köznapi elnevezés, aminek a helyes, orvosi meghatározása az endometriózis ciszta. Ahhoz, hogy ezt megértsük, az endometriózisról kell beszélnünk: ez a betegség számos nőt érint, viszont a tünetek eltérőek lehetnek.
Mi az Endometriózis?
A méhet belülről borító nyálkahártyát latinul endometriumnak nevezik. Amennyiben a méhnyálkahártya megtalálható a méh üregén kívül is - ennek az okai nem ismertek - akkor beszélünk endometriózisról. A méhnyálkahártya megjelenhet a méh izomfalában, a beleken, húgyhólyagon, hashártyán és petefészken is. Az endometrium elhelyezkedésétől függően különböző kategóriába sorolják az orvosok és különböző nevekkel illetik az endometriózist. Az endometriózis nevű betegség lényege, hogy a méhnyálkahártya nem csupán a méhben található meg, hanem apró darabjai a test más szöveteibe is bekerülnek. Leggyakrabban a méhszalagokba, a bélfalba, illetve a petefészekbe ágyazódnak be.
Testszerte úgy viselkednek, mintha a méhben lennének, vagyis nemi hormonok hatására havonta megduzzadnak, és vérrel telítődnek. Az endometriózis számos megjelenési formájával találkozhatunk a hasüregben. Ha az endometriózis a méhizomzat közé terjed, akkor adenomiózisról beszélünk, a méhen kívül előforduló endometriózis az esetek 80%-ban a nemi szerveken vagy azok közvetlen környezetében jön létre.
Mi a Csokoládéciszta?
A petefészekben elhelyezkedőt nevezik köznyelven csokoládé cisztának, mégpedig azért, mert a ciszta belsejében barnás színű, olvasztott csokoládéra emlékeztető váladék található. Ennek az az oka, hogy ha a méh nyálkahártyája a méhüregen kívüli területre kerül, a nyálkahártya nem tud lelökődni, nem tud menstruációs vérzés kíséretében a hüvelyen keresztül távozni. Ha a méhnyálkahártya a petefészekbe kerül - rendszerint egy olyan tüszőbe, melyből a petesejt már távozott -, kialakul a csokoládéciszta. A rendellenesség eleinte nem feltűnő, ám a képződmény a havi ciklusnak köszönhetően hónapról hónapra növekszik. A benne lévő vér idővel besűrűsödik, valamint megbarnul - innen is ered az elváltozás neve. Az endometriómára jellemző, hogy fala vékony, azonban szívósan tapad a petefészek állományhoz, így eltávolításuk nehezített lehet. Az endometrióma kialakulásának magyarázatára számos teória látott napvilágot. A petefészek felszínén megtapadó endometriózis plakkok a menstruációs ciklusok során az általuk termelt enzimek, illetve gyulladásos faktorok segítségével a petefészek állománya felé betörnek, és a ciklusok kapcsán növekednek, egy tömlőt képeznek. Másik lehetséges kialakulási mód a már meglevő funkcionális ciszták „megfertőződése”. A ciszták mérete pár centiméterestől akár több, mint 10 centiméteresig növekedhet.
Tünetek és Diagnózis
Az endometriózis ritkán, de lehet tünetmentes is. Bár a betegség így egy ideig észrevétlen marad, de később súlyosabb következményekhez, akár meddőséghez is vezethet. Valaki nem érez középidős vagy menstruációs fájdalmat és egy rutin vizsgálaton derül ki a betegség; míg más erős fájdalmat tapasztal, és olyan panaszokat, amelyek során sem a munkáját nem tudja megfelelően végezni, a szociális kapcsolatait nem tudja ápolni. A betegség diagnosztizálása rendszerint hüvelyi vagy hasi ultrahanggal történik. Hüvelyi nőgyógyászati ultrahangon homogén, sűrű bennékű, kerekded képlet ábrázolódik a petefészek állományában. MRI vizsgálat is felvetheti lehetőségét.
Dr. Katona Renáta szülész-nőgyógyász szakértő szerint: „Az endometriózis bizonyos megjelenési formáit, így a hashártyára lokalizált formát és a mélyen infiltráló endometriózist nehezen lehet ultrahanggal diagnosztizálni. A csokoládé cisztát viszont hüvelyi ultrahanggal jól lehet látni. Általában a csokoládé ciszta veti fel a gyanút, és sok esetben ezzel indul az endometriózis kivizsgálása, mivel a csokoládé ciszta jellemzően nem áll egyedül. Én mindenképpen azt tanácsolom, hogy ha valaki a fenti tünetek közül akár csak egyet is tapasztal, bátran forduljon nőgyógyászhoz. Minél hamarabb megtörténik az endometriózis felismerése, annál jobb.”
A csokoládéciszta és a meddőség
Mivel a betegség meddőséghez is vezethet, ezért mindenképpen fontos, hogy újra és újra előhozzuk ezt a témát! Az endometriózis a leírtak alapján korábban is meg volt. Az endometriosis legsúlyosabb szövődménye a meddőség. A fogamzási problémákkal küszködő nők egyharmada endometriosistól szenved, ám a legtöbb esetben végül a betegség ellenére is teherbe tudnak esni. A terhesség kialakulásához egy fogamzóképes petesejtnek kell kijutnia a petefészekből, majd a petevezetéken keresztül a méhbe vándorolnia, ahol aztán a hímivarsejt megtermékenyíti, majd a megtermékenyített petesejt a méh falába ágyazódva elkezdhet növekedni. Az endometriosis azonban gyakran olyan összenövéseket eredményezhet, ami a petesejtet a petefészekhez közel elakaszthatja. Gátolhatja továbbá a petevezető mozgását, így megakadályozhatja, hogy a petesejtet felszedje. Leggyakrabban az endometriosis azonban ennél komplexebb módon akadályozza a fogantatást. Mindezen szövődmények ellenére sokszor az endometriosisban szenvedő nők is teherbe tudnak esni. Lehet, hogy ehhez egy kicsit hosszabb időre lesz szükség, de a legtöbb enyhe, mérsékelten súlyos endometriosisban szenvedő nők képesek a fogamzásra. A terhesség alatt az endometriosis tünetei megszűnnek. Gyakran az orvosok a mielőbbi terhesség kihordását javasolják, mert a betegség idővel súlyosbodhat. Minél régebb óta áll fenn az endometriosis, annál nagyobb a valószínűsége a meddőség kialakulásának.
ENDOMETRIÓZIS - a meddőség vezető oka.
Kezelési lehetőségek
Fontos tudni, hogy az endometriózis végérvényesen nem gyógyítható, de tünetmentessé tehető! Műtét, hormonterápia, egyéb gyógyszerek, életmódváltás, speciális diéta - ezek mind szerepelnek a terápiás megoldások között. Az endometriosis kezelése általában gyógyszeresen vagy műtéti úton történhet. A kezelési stratégiát a tünetek súlyossága és a teherbe esés szándéka határozza meg.
Gyógyszeres kezelés
- Fájdalomcsillapítók: A menstruációs görcsök által okozott fájdalom csökkentésére szedhet vény nélkül kapható fájdalomcsillapítókat. Ha azonban azt tapasztalja, hogy a maximálisan ajánlott dózis mellett sem szűnik meg a fájdalom, akkor más kezelés válhat szükségessé.
- Hormonterápia: Az endometriosissal járó fájdalom csökkentése, vagy megszüntetése végett hormonok adására lehet szükség. Mivel a hormonszintek emelkedése az endometrialis szövet megvastagodását; csökkenése a nyálkahártya lelökődését és vérzését eredményezhet, ezért a hormonok adása hatékony lehet. Ha a hormonális kezelés nem hat a tünetekre, az endometriosis diagnózisa megkérdőjelezhető. Az alábbi hormonkezelések fontolhatók meg az endometriosis esetén:
- Fogamzásgátló tabletták: A fogamzásgátló tabletták nemcsak a nem kívánt terhességet akadályozzák meg, hanem terápiaként is alkalmazhatóak. Hosszútávon alkalmazva a fogamzásgátló tabletták csökkentik, illetve megszüntetik az endometriosis által okozott fájdalmat. A legtöbb nőnél kevesebb vérzéssel járó, rövidebb ideig tartó menstruáció alakul ki fogamzásgátló tabletták szedése mellett.
- Gonadotropin-releasing hormon (GnRH) agonisták és antagonisták: Ezek a készítmények gátolják a petefészket stimuláló hormonok felszabadulását. Ez aztán megakadályozza a menstruációt, drámaian csökkenti az ösztrogén szintet és csökkenti a méhen kívüli endometrialis szövet mennyiségét. Ezek a gyógyszerek mesterségesen a menopausához hasonló állapotot hoznak létre, éppen ezért nagyon zavaró mellékhatásokat okozhatnak, így például hőhullámok és hüvely szárazság alakulhat ki. Az alacsony dózisú ösztrogén ezen mellékhatások csökkentésére a kezeléssel párhuzamosan szedni lehet.
- Danazol: Ez egy másik a petefészek stimuláló hormonok termelődését gátló hormon, ami szintén megakadályozza a menstruációt, és az endometriosis tüneteit. Mindezen hatása mellett gátolja az endometrium növekedését. Nem kívánt mellékhatásai -például acne kialakulása és az arc szőrösödése- miatt nem elsőként választandó készítmény.
- Medroxyprogeszteron: Ez egy injekciós készítmény, ami hatékonyan gátolja a menstruációt és az endometrialis szövetek növekedését, ezáltal csökkentve az endometriosis tüneteit. Mellékhatásként hízás és rossz közérzet alakulhat ki.
- Aromatáz gátlók: Ezek a készítmények a különböző hormonok ösztrogénné való átalakulását gátolják, többek között a méhnyálkahártya ösztrogén termelését is gátolják. Emiatt az endometriosis kóros szövetei nem kapják meg a növekedéshez szükséges ösztrogént. Vizsgálatok szerint az aromatáz gátlók legalább olyan jó eredményeket nyújtanak, mint a többi hormonális kezelés, azonban jobban tolerálhatóak.
Műtéti kezelés
Amennyiben felmerül a műtét lehetősége, érdemes gondosan mérlegelni, mivel a betegség a kiváló műtéti technika ellenére is visszatérhet! A csokoládé ciszta fala, főleg nagy méretű ciszta esetén megrepedhet, mely kapcsán a hasüregbe ürül a beltartalma. Ez erős alhasi fájdalommal járhat, mely esetén akár sürgősségi műtéti beavatkozás elvégzése is szóba jöhet.
Dr. Katona Renáta felhívta a figyelmet arra, hogy a kezelés személyre szabott módon, egy hosszú távú együttműködés keretében történik: „A további kezelés, és annak eldöntése például, hogy kell-e műteni valakit, komplex kérdés. A panaszok nagy skálán mozognak: van, akinek az endometriózis nem okoz gondot egyáltalán (szerencsés kisebbség), nincsenek semmilyen tünetei és a családtervezést se befolyásolja a betegség. Van, aki elájul, annyira fájdalmas a menstruációja, vagy például az alhasi görcsök miatt nem képes dolgozni; vagy az erős, bő vérzés miatt nem mer baráti találkozókat szervezni, hiszen folyamatosan cserélnie kellene a betétet. A páciens életminősége tehát igencsak lényeges szempont a kezelés meghatározásában. Emellett, laparoscopia során az endometriózis súlyosságát, kiterjedését is vizsgáljuk, valamint az is döntő szempont, hogy a páciens szeretne-e gyermeket. Ebből is látszik, hogy a kezelés mennyire személyre szabott, és egy hosszú távú orvos-beteg együttműködést igényel!”
Hogyha Önnek endometriosisa van, és teherbe szeretne lenni, az endometriosist okozó szövetek műtéti eltávolítása növelheti a teherbeesés valószínűségét. Akkor is felmerülhet a műtéti kezelés lehetősége, ha Önnek az endometriosis miatt nagyon komoly fájdalmai vannak. A konzervatív műtét során az endometrialis szövetet, a hegszövetet és az összenövéseket távolítják el anélkül, hogy az ivarszerveket bántanák. Orvosa ezt az eljárást vagy laparoscoposan, vagy hagyományos nyílt hasi műtét keretén belül végezheti. A laparoscopos műtét során egy vékony kamerát juttatnak be a köldök mellett végzett kis bemetszésen keresztül a hasüregbe. A laparoscophoz egy lézer szikét csatlakoztatnak, amely hőhatás segítségével elpusztítja a kórosan káros szöveteket.
Sokszor azt tanuljuk fiatal orvosként, hogy elkerülhetetlen a műtét ezen diagnózis esetén, azonban az új tudományos eredmények tükrében ez nem igaz. Elsősorban fiatal, gyermekvállalást tervező/infertilis nőbetegekről van szó, ezért a döntő kérdés az, hogyan tudjuk a teherbe esési képességüket növelni. A tanulmányok nem igazolták, hogy a csokoládéciszta eltávolítása egyértelműen javítaná a termékenységet, sőt, bizonyos esetekben a műtét miatt az adott petefészek tartaléka a felére csökken.
A prakszisban igyekszünk személyre szabni a kezelési tervet: fontos, hogy hány éves a páciens, mikor szeretne teherbe esni, milyen a petefészek tartaléka, egy-vagy kétoldali elváltozásról van szó, illetve van-e komoly fájdalma. Hazánkban egyelőre csak általam ajánlott módszer a ciszta leszívása és falának kémiai roncsolása. Ezt felületes altatásban végezzük, egynapos műtétként. A cisztát a hüvely felől ultrahang vezérléssel megszúrjuk, majd a cisztafal felületét kémiailag roncsoljuk. A tapasztalatok szerint a módszer sikeres, és általa elkerülhető a laparoszkópos cisztaeltávolítás, így nincs hasi műtét, de még fontosabb, hogy nem károsodik a petefészek ép állománya. Igen, a csokoládéciszta kémiai roncsolása. A módszer egyértelműen sok előnnyel jár kiújult csokoládéciszták kezelésénél, lombikbébi kezelés előtt, illetve kétoldali csokoládéciszta esetén.
A műtét és a petefészek rezervjének csökkenése
Amennyiben a sebész eltávolítja a csokoládécisztát, elkerülhetetlen, hogy a petefészek tüszőtartaléka, azaz a petefészekben a tüszők száma csökkenjen. Az alábbi grafikonon jól látszik, hogyan csökken az AMH szintje a műtétet követően.
A csökkent AMH nem jelenti azt, hogy természetes úton kisebb az esély a teherbe esésre, azonban azokban az esetekben, amikor már eleve alacsony az AMH értéke (pl. Ha műtétet tervezel, és már eleve alacsony az AMH szintje), akkor érdemes meddőségi szakemberhez fordulni, és fontolóra venni a műtét előtti embrió vagy petesejt fagyasztását, a termékenység megőrzését.
Kétlépcsős cisztektómia
Amennyiben a ciszta mérete nagyobb, mint 6 centiméter, vagy mindkét oldali petefészekben nagyobb, mint 4 centiméteres endometrióma van jelen, vagy a petefészek már többször volt operálva ciszta miatt, a ciszta eltávolításával további ép petefészek szövet sérülést kockáztathatunk. Ezekben az esetekben két lépéses cisztektómiát végzünk, mely során az első műtéti beavatkozás során megnyitjuk a ciszta falát, beltartalmát kiöblítjük, így a ciszta fala összeesik, az általa okozott panaszokat (ha voltak, pl. alhasi fájdalom) megszüntetjük. Ezután egy 3 hónapos GnRH agonista (Gonadotropin realising hormon agonista) kezelés következik, melynek hatására a ciszta fala összezsugorodik, és könnyebben eltávolíthatóvá válik. Második lépésben cisztektómiát végzünk.
ENDOMETRIÓZIS - a meddőség vezető oka.
Végleges megoldások
Az endometriosis súlyos formájában a méh eltávolítása (hysterectomia), és a két petefészek eltávolítása a legmegfelelőbb kezelés. A hysterectomia önmagában is hatékony, de a petefészkek eltávolításával garantálni lehet, hogy az endometriosis nem újul ki. Mind a két lehetőség már a végső megoldás, elsősorban a fogamzóképesség elvesztése után jön szóba. A hysterectomia után már nem lehet teherbe esni.