A gyermekkori ortopédiai szűrővizsgálatokat már újszülöttkortól fontos végezni, melyek célja a korai felismerés és rendellenesség esetén a megfelelő kezelés mihamarabbi elindítása. A csecsemőkori csípőszűrés az egyik legfontosabb gyermekgyógyászati szűrővizsgálat, amely a csípőízületi fejlődési rendellenességek korai felismerését és kezelését szolgálja. Ezek közé a rendellenességek közé tartozik elsősorban a veleszületett csípőficam és a csípőízületi dysplasia, ezek különböző formái.
A szűrések célja, hogy az esetleges rendellenességek még a tünetmentes szakaszban felismerésre kerüljenek, így a gyermek normális fejlődése és mozgása biztosítható legyen. Amennyiben problémát észlelünk, nagyon fontos, hogy a kezelés időben megkezdődjön, ezáltal a csípők normál érettsége a lehető leghamarabb biztosítva lesz. A kezelések hosszabb ideig tartanak, illetve komplikáltabbak, ha a problémák később kerülnek felismerésre. Felnőttkorban például a csípőízületi panaszok sokszor csak műtéti beavatkozásokkal orvosolhatóak.
A csípőízület anatómiája és működése
Testünk csontos központja a medence. A medence alkotó csontjai az alsó ágyéki csigolyák, a keresztcsont, a farokcsont, és a két medencecsont. A csípőízület szervezetünk egyik legnagyobb ízülete, amelyet a medencecsont kimélyülése (vápa) és az abba illeszkedő combcsontfej alkot. A csípőízület ízületi árkát a medencecsont - csípőcsont, szeméremcsont és ülőcsont - alkotja. Az ízületi fej a combcsont fejrésze, amelynek - lévén a csípőízület gömbízület - bármilyen irányú mozgása lehetséges, viszont a medencét alkotó, összecsontosodott csontokban nem jön létre mozgás. Egészséges csípő esetén tökéletesen illeszkedik a combcsont a medencecsontba, és a fej nem képes elhagyni a vápát.
A csípőízület úgynevezett dió ízület, ami azt jelenti, hogy a combcsont feje ideális esetben félgömbként fekszik a medencecsont vápájában, a csont által fedetten. A csípőízület kialakulásának jelei már 6. magzati héten észrevehetők, a 10. héten pedig egyértelműen láthatóak az ízület alkotóelemei. Ezek után csak formai és nagyságbeli változások mennek végbe a magzat megszületéséig. Normál, egészséges esetben a combcsont feje tökéletesen illeszkedik a medencecsont árkába, és a fej nem képes elhagyni a vápát. Az ízület formájából adódóan gömbízület, így bármilyen irányú mozgásra képes.
Csípőízületi rendellenességek csecsemőkorban
A csípőízület fejlődési rendellenessége, amely során a combcsontfej nem illeszkedik megfelelően az ízületi vápába. Amennyiben a magzati fejlődés során valamilyen oknál fogva a medencecsont nem fejlődik rendesen, a combcsont fejének fedettsége nem lesz megfelelő, súlyos esetben ficamodni fog. Ha a csípő alkotóelemei nem fejlődnek megfelelő módon (veleszületett csípőízületi diszplázia), vagyis a vápa fejletlen, az ízület instabillá válik. Ennek következtében a combcsont ízületi feje már a legkisebb terhelésre is kimozdítható a vápából, és csípőficam alakulhat ki. Veleszületett csípőficam esetén a vápa fejletlensége miatt a fej nem képes a vápában maradni, ezért kificamodik az ízület. Tényleges csípőízületi ficamról akkor beszélünk, amikor a combcsont feje nyugalmi állapotban is kívül helyezkedik el az ízületi árokhoz képest.
A kóros fejlődés többféle dolgot magában foglalhat. Ilyen például az, amikor az ízületi vápa csekély mélységgel alakul ki, ebből adódóan születés után a combcsont feje innen könnyedén ki tud mozdulni. De létrejöhet fejlődési zavar a combnyak és combfej kialakulása során is, ilyen például a combnyak meredek állása, vagy fokozott antetorziója. A kialakulásra legnagyobb esély a terhesség utolsó szakaszában van, amikor a vápa fejlődése meglehetősen kifejezett.
A csípőficam "fokozatai":
- Laza csípő: A combcsont feje a vápából kifele nyomható, de nem hagyja el a vápát. Mozgatásnál előfordul, hogy kattogást hallhatunk, de nagyon fontos, hogy ilyen esetben a combfej a vápában marad. Kezelésként ilyenkor egy egészséges babánál nem szoktunk mást javasolni, mint hogy tornáztassa a gyermeket, kerülve a nagy terpesztést. A laza csípőjű babáknál fontos, hogy a csípő kikörzést hagyjuk ki a tornából, mert nem akarjuk fokozni a már eleve is laza csípő távolítását. Előfordul, hogy laza csípőjű csecsemőknél a mozgásfejlődés a normálhoz képest elcsúszik.
- Instabil, luxálható csípő: A combcsont feje a vápából hátrafelé vagy oldalra kinyomható, miközben zökkenést észlelünk. Ilyen esetben Pavlik-kengyel kezelés indikált gyógytornával. A kezelés időtartama 3-6 hónap a csecsemő életkorától függően.
- Luxatio coxae congenita: Nyugalmi helyzetben a combcsont fej a vápán kívül helyezkedik el. Kezelése műtéti. A műtét után a gyermek gipszet kap 4-6 hétig. A gipszlevétel után fontos az intenzív gyógytorna.
Rizikófaktorok
Gyakrabban figyelhető meg ez az állapot a magzat medencevégű fekvésekor (mikor születés előtt lábbal előre fekszik), nagy súlyú magzatoknál, de az állapot családi halmozódást is mutat. Nagyobb eséllyel alakulhat ki csípőficam azoknál, akiknél a családban korábban már előfordult ez a fajta rendellenesség, akár szülőnél, akár testvérnél, tehát genetikai öröklött hajlam is növeli az ilyen jellegű fejlődési rendellenességek kialakulásának kockázatát. Rizikófaktor még az ikerterhesség, a császármetszés, a koraszülöttség, a méhen belüli harántfekvés, farfekvés, és az újszülöttkori szoros pelenkázás, összepólyázás is. Az ilyen módon kialakuló csípőízületi alulfejlettség (dysplasia) legsúlyosabb esete a csípőficam, melyet ideális esetben már a szülőszobán, vagy még a csecsemő hazaengedése előtt diagnosztizálnak. Magyarországon az újszülöttek 0,2-0,5%-ánál fordul elő különböző mértékű dysplasia, mely a lányoknál 4-6x gyakoribb.
A csecsemőkori csípőszűrés menete és a Graf-módszer
Az életkorhoz kötött szűrővizsgálatok elvégzését Magyarországon minisztériumi rendelet szabályozza. Ezek között szerepel az újszülöttek csípőficamszűrése, amelyet a csecsemők 3-4 hetes, valamint 3-4 hónapos korában újabb mozgásszervi szűrővizsgálatok követnek. A Magyarországon megvalósuló szűrővizsgálati rend szerint 3-4 napos, 3-4 hetes, valamint 3-4 hónapos korban történik a csecsemők mozgásszervi szűrővizsgálata.
A kórházi ellátás során, még az újszülött osztályon, a gyermekorvos vagy neonatológus elvégzi az elsődleges csípőszűrést. Fontos tudni, hogy az első csecsemő csípőszűrés még az újszülött osztályon megtörténik ahol az újszülött gyógyász azonnal elvégzi. Ez azonban csak tájékozódó jellegű, ezért később két alkalommal kell még megismételni. Az első ortopédiai szűrővizsgálat elengedhetetlen a csecsemők mozgásszervi egészségének biztosítása érdekében. Ezt a gyermekortopéd szakorvos végzi, azzal a céllal, hogy a csípőízületek megfelelő fejlődését ellenőrizze.
A dysplasia diagnózisa azonban nem állítható fel egyszerű fizikális vizsgálattal, nem kezelt esetben ugyanakkor a gyermek egész életére kiható negatív következményeket okozhat. Ezeknek, a kezdetben tünetmentes eseteknek a korai felismerése és kezelése vezette az osztrák Graf professzort, aki 40 évvel ezelőtt kidolgozta a csecsemők csípőízületi ultrahangos szűrővizsgálatát. Ezért fontos, hogy a fizikális vizsgálat mellett egy ultrahang vizsgálat is készüljön a gyermek csípőjéről.
A komplett csecsemőkori csípőszűrés fizikális és ultrahangos vizsgálatból tevődik össze, melyet ortopéd szakorvos végez. A csecsemőkori csípőszűrések mindig a fizikális vizsgálatokkal kezdődnek, melyek fájdalommentesek. Ezeket a vizsgálatokat ortopéd szakorvos vagy csecsemő- és gyermekgyógyász végzi.
Fizikális vizsgálat
A fizikális vizsgálat során az ortopéd szakorvos átmozgatja a csípőt, megnézi, hogy:
- minden irányban „jól mozog-e” (teljes-e a csípő mozgástartománya)
- feszes-e a csípő
- laza a csípő
- van-e ízületi kontraktúra
- valamilyen egyéb rendellenesség tapasztalható-e
A valószínűségi jeleket keresve figyelni kell a combredők aszimmetriájára hason és hátonfekvésben. Értékelni kell a combredők számbeli és mélységbeli különbségeit. Fel kell mérni, hogy az alsó végtagok között van-e hosszkülönbség. Ilyenkor fel kell jegyezni, hogy például magasabban van-e az egyik oldalon a térdkalács. Gyanús jel lehet az is, ha a medence az egyik oldalon kiszélesedést mutat, tömegesebb megjelenésű a nagytompor tájékán. Az érintett oldal kifelé fordult, kirotációs helyzetben is lehet, erre is figyelni kell. Az is árulkodó jel, ha a csecsemő az egyik lábát kevésbé mozgatja.
Csecsemőknél elmozdult csípő vizsgálata
A fizikális vizsgálat során több specifikus tesztet is alkalmaznak:
- Instabilitási teszt vagy Barlow-teszt: A vizsgálat során a csecsemő a hátán fekszik. A szakorvos 90 fokban behajlítja a csípőt, egyik kezével átfogja középen a medencét, a combot pedig tengelyirányban az asztal felé nyomja lefelé.
- Lorenz-abdukció: A vizsgálat során a csecsemő a hátán fekszik, a csípők és a térdek 90 fokban be vannak hajlítva, a szakorvos ebben az állapotban oldalra hajlítja, abdukálja a csípőket. Egészséges csecsemőknél fél éves korig a térdeket teljesen ki lehet nyomni oldalra a vizsgálóasztalra, ezt nevezik Lorenz-abductiónak (0-90 fok).
- Ortolani manőver: A vizsgálat során a csecsemő a hátán fekszik. Csípőficam esetén a nagy trochantert alulról felnyomva a combfej - gyakran kattanó hang kíséretében - visszaugrik a vápába.
Ultrahang vizsgálat (Graf-módszer)
Az ultrahangos vizsgálatot a fizikális vizsgálat követi, különösen akkor, ha a fizikális vizsgálat során a fentebb már említett valószínűségi jelek egyike már észlelhető volt. Az ultrahangvizsgálat az egyik legpontosabb és legbiztonságosabb eljárás a csecsemőkori csípőízületi rendellenességek felismerésére, ráadásul teljesen fájdalommentes. További előnye, hogy a röntgenvizsgálatokkal ellentétben nem alkalmaz ionizáló sugárzást. A csípőultrahang teljesen fájdalommentes a baba számára. Az ultrahangvizsgálat jelentősége abban is megmutatkozik, hogy a kezelésre szoruló esetek egyharmadában előzetesen sem a rizikófaktorok, sem a fizikális vizsgálat nem veti fel csípőízületi rendellenesség gyanúját.
A szűrővizsgálatot előzetes bejelentkezés alapján, nyugodt környezetben, a szülők jelenlétében végezzük. Első lépésben ultrahang vizsgálatot végzünk, mely során a csecsemőt oldalfekvésben vizsgáljuk. A képalkotást követően a Graf professzor által kidolgozott szempontrendszer alapján meghatározzuk az adott ízület típusát, mely a kezelést igénylő esetekben meghatározza például a szükséges segédeszköz fajtáját.
Az ultrahangot radiológus végzi. Ez egy olyan képalkotó eljárás, amely fájdalommentes, megbízható és nincs kockázata. A combcsont feje csontosodása miatt 6-8 hónapos korig informatív. Az ultrahang eredménye akkor jó, ha jól fejlett a vápa és a combfej a helyén van.
Graf-féle ultrahangos osztályozás
Az ortopéd orvosok római számokkal jelzik az elváltozás súlyosságát: az I-es az egészséges, a II, III, IV-es pedig a beteg csípőízületet jelöli. Az ultrahangos lelet alapján a kezelést igénylő esetekben meghatározzuk a kezelés menetét és ellátjuk a csecsemőt a megfelelő segédeszközzel (terpeszbetét, kantáros terpeszbetét, Pavlik-hám).
Kezelési lehetőségek
A csípőficam és a csípődiszplázia kezelésének eredményei annál jobbak, minél korábban sikerül felismerni az elváltozást és megkezdeni a kezelést. Minden instabil csípő, csípődiszplázia, illetve csípőficam kezelését egy hónapos kor előtt kell megkezdeni, és a legkíméletesebb módszerrel végezni. A legtöbbször a kezelés nem bonyolult, úgynevezett terpeszpelenkázásból tevődik össze, súlyos esetekben pedig ideális a Pavlik-kengyel vagy más speciális rögzítő. Az említett kezelési módok a babák számára nem jelentenek kényelmetlenséget és abszolút fájdalommentesek.
Minden esetben javasolt a csípők intenzív tornáztatása és speciális pelenkázása, ami terpesznadrág vagy terpeszpelenka alkalmazását jelenti. Ezek az eszközök úgy rögzítik a combcsont fejét a medencecsont vápájában, hogy elkerülhető legyen a helytelen terhelés, és az elégtelen módon kialakult vápa lassan kifejlődhessen. Pólyapárna helyett az angolpólya, hálózsák vagy rugdalódzó használatával teremthetők meg a csípők élettani fejlődéséhez szükséges, kedvező feltételek. Igazolt csípőficam esetén ún. Pavlik-kengyel viselése szükséges, amely széttartott tartásba hozza a lábakat. Ily módon a csípőficam eredményesen kezelhető, és műtéti beavatkozásra csak ritkán kerül sor.
tags: #csecsemo #csiposzures #graf #1