A császármetszés és a magzatvíz távozása: A szülés komplex folyamata

A császármetszés egy olyan sebészeti beavatkozás, mely során az újszülött a természetes szülőutak megkerülésével, az anya hasfalának és méhének megnyitását követően születik meg. A császármetszések gyakorisága az utóbbi évdekben jelentősen emelkedett. Általános elv, hogy császármetszés akkor választandó, amikor a természetes hüvelyi úton való szülés fizikailag nem lehetséges, vagy a szülés folyamán valamilyen rendellenesség, betegség fenyegeti az anya, a magzat, esetleg mindkettőjük egészségét, életét. Ezen esetekben a hüvelyi úton való szülésből fakadó szövődményeknek a kockázata nagyobb, mint a császármetszésből fakadó szövődmények kockázata.

A baba világrajövetelének több lehetséges módja is van. A szülés természetes formája, hiszen optimális esetben a kifejlődött magzat az édesanyja hüvelyén keresztül jön világra. A folyamat a vajúdással, vagyis méhizom összehúzódásokkal kezdődik, melyek eleinte viszonylag nagy, 20-25 perces szünetekkel, majd egyre sűrűbben, szabályos időközönként jelentkeznek, időtartamuk pedig hosszabbodik. A magzatot körülvevő burok megrepedése a magzatvíz elfolyásával jár, ez azt jelzi, hogy az események felgyorsultak, hamarosan megérkezik a gyermek. Bizonyos esetekben maga az orvos repeszti meg a burkot, ha úgy ítéli meg, hogy a vajúdás túlságosan elhúzódik. Az összehúzódások szüneteiben a méhszáj egyre tágul, a görcsök pedig előrefelé tolják a babát, aki ideális esetben fejjel előre halad a szülőcsatornában. A következő a kitolási szakasz, melynek ideje 10-20 perc. A szülő nő ekkor érzi is a kényszert, hogy nyomjon, így az összehúzódások mellett hasizmának és rekeszizmainak megfeszítésével segítheti a gyermek előre haladását. Ebben a szakaszban alkalmazhat az orvos gátmetszést, megelőzve ezzel a gát izomzatának berepedését. A kitolási szak végén a gyermek feje - vagy az elöl fekvő része - megjelenik a hüvely bemenetnél, mely egyre tágul, míg végül a csecsemő a hüvelyen át világra jön. A méhösszehúzódások ezután is folytatódnak, egészen addig, míg a méhlepény is távozik az anya szervezetéből, ezt nevezzük a harmadik, lepényi szakasznak.

A magzatvíz a magzatvizeletből és a méhlepény-folyadékból áll össze, amit végül a magzatburok belső rétege (=amnion) és a köldökzsinór választ ki. A magzatvíz mennyisége a várandósság ideje alatt folyamatosan növekszik, a harmadik trimeszter környékén (38-39. héten) már képes elérni az 1000-1500 ml-t is, azaz az 1-1,5 liter körüli értéket. Az anyaméhben a magzatot a magzatburok, és az abban lévő magzatvíz veszi körül, amiknek elsődleges szerepük a fejlődő élet megóvása, de eleinte táplálékként is szolgál az embrió számára. A második trimesztertől kezdve, a baba részt vesz a “magzatvíz körforgásában”, mert rendszeresen nyel be belőle, amit végül kipisil.

Nagyon változó, hogy egy-egy várandós nő mit érez a magzatvíz elfolyásakor - néhányan még azt is nehezen tudják megállapítani, hogy megtörtént-e: van, akinél bő sugárban érkezik, de néhány leendő anyuka csak csepegést érzékel. Utóbbi alkalmával beszélhetünk a magzatvíz szivárgásáról, ami során a magzatburok ugyanúgy megreped, csak sokkal kisebb mértékben. A szivárgó magzatvíz felismerése nem egyszerű feladat, ugyanis könnyen összetéveszthető a hüvelyváladékozással vagy a vizelettel, amit a kismamák körében gyakori inkontinencia okoz. Hogyan tudod mégis felismerni és megkülönböztetni a magzatszivárgás jeleit? Legegyszerűbben egy teszt segítségével, ami nem más, mint egy magzatszivárgást jelző betét. A speciális készítmény a pH-érték alapján képes kimutatni, hogy milyen folyadéktípus szivárog, amit végül színváltozással jelez - általában a kék vagy a zöld szín utal a magzatvízre.

A filmekben a szülés kezdetét általában a magzatvíz elfolyása jelzi. A való életben azonban a magzatvíz nem mindig közvetlenül a fájások beindulása előtt távozik a testedből, hanem jóval a méhösszehúzódások után. Emellett a magzatvíz szivárgása is egy gyakori jelenség, aminek jeleit sokkal nehezebb észrevenni. Amit mindenképp érdemes tehát megjegyezned: hogyha a magzatvíz távozott, de ennek ellenére nincsenek fájásaid, nyugodtan otthon maradhatsz még! Ezért cserébe viszont rendszeresen be kell járnod a szülészetre, hogy a kontrollvizsgálatok alatt ellenőrizzék a bébi aktivitását és helyzetét - például hogy, hol helyezkedik el a baba feje, hiszen ez nagymértékben befolyásolja a szülés kimenetelét.

A mekónium (magzatszurok) sötétzöldes színű, masszasűrűségű anyag, ami a magzati bélben termelődik. Gyakorlatilag ez a baba első széklete. A magzatszurok nagyrésze (kb. 80 százaléka) víz, ezenkívül számos összetevőből áll (magzatvíz, epefesték, lanugo, bélhámsejtek stb.). A mekóniumot már a koraszülöttek bélrendszere is termeli.

Miért kerülhet mekónium a magzatvízbe? Jelenlegi tudásunk alapján három fő oka lehet annak, hogy a baba “belekakil” a magzatvízbe. A mekónium magzatvízben való jelenlétének egyik kézenfekvő oka, hogy a terminusközeli magzat bélrendszere már kellően érett ahhoz, hogy bélmozgást produkáljon, ahogy azt majd a méhen kívül is teszi. Ez a bolygóideg izgalmát (vagus reflex) váltja ki, ami szívfrekvencia-csökkenéssel és a bélperisztaltika fokozódásával jár. Végül meg kell említeni, hogy magzati distressz és oxigénhiány is állhat a mekóniumürítés hátterében. Ilyenkor az oxigénhiány következtében a végbél záróizma elernyed, a bélperisztaltika fokozódik, ami mekóniumürítéshez vezethet. Fontos azonban hangsúlyozni, hogy a magzati distressz és oxigénhiány előfordulhat mekónium jelenléte nélkül is.

A mekónium akkor válik veszélyessé, ha a magzat belélegzi azt, mert a sűrű anyag elzárhatja a légútjait, Mekónium Aspirációs Szindrómát (MAS) okozva. Ez egy rendkívül ritka szövődmény, ami akár halálos kimenetelű is lehet. Fontos hangsúlyozni, hogy a magzat végez ugyan apró légzőmozgásokat az anyaméhben, de hogy “levegőért kezdjen kapkodni”, és mélyre szívja a mekóniumot, ahhoz súlyos oxigénhiányos állapot szükséges. Szerencsére kitoláskor a magzat légútjai összenyomódnak, így kipréselve a nyák mellett az esetlegesen lejutott mekóniumot is. Nagyon fontos ugyanakkor, hogyha mekónium jelenlétét tapasztaljuk, próbáljuk minél több oxigénhez juttatni a magzatot - emeli ki nyomatékosan a szakértő. Ebben segíthet a függőleges helyzetben történő vajúdás és a lassabb - nem erőltetett -, az anya által irányított kitolás is. A köldökzsinór-ellátás során pedig rendkívül fontos megvárni azt, hogy köldökzsinór ne pulzáljon már.

A császármetszés indikációi és típusai

A császármetszés lehet tervezett (elektív) vagy sürgős (akut). Elektív császármetszésről beszélünk akkor, amikor a műtéti indikáció már a vajúdás megindulása előtt ismert volt, mint pl.: az előzetes császármetszés ténye, a medencevégű fekvés, vagy az anyai társbetegségek. Ezeket a műtéteket a terhesség betöltött 39. hete utánra szokás időzíteni, amikor előre felkészülve, nyugodt körülmények között végezzük el a műtéteket. Amennyiben a szülés az előre kiírt dátum előtt indul be, úgy akut császármetszést végzünk.

Akut vagy sürgős császármetszés történik minden olyan esetben, amikor a vajúdás közben alakul ki a császármetszés indikációja, mint például a magzati oxigénhiányos állapot vagy téraránytalanság. Egyes esetekben sürgősen, minél hamarabb szükséges elvégezni a császármetszést (pl.: relatív téraránytalanság, magzati oxigén hiány előjelei), de előfordulnak olyan esetek is, amikor azonnal, késlekedés nélkül szükséges császármetszést végezni (pl.: lepényleválás, köldökzsinórelőesés).

Tervezett császármetszésre kerülhet sor az alábbi okokból:

• Korábbi császármetszés az anya kórtörténetében.
• A magzat medencevégű hosszfekvésben vagy harántfekvésben helyezkedik el (lásd még: farfekvés).
• Közvetlenül a méhnyak felett helyezkedik el a méhlepény, így akadályozza a hüvelyi szülést (lásd még: elölfekvő méhlepény).
• Ikerterhesség esetén a méhnyakhoz közelebbi magzat (“A” magzat) medencevégű hosszfekvésben helyezkedik el.
• Hármas vagy nagyobb számú ikerterhesség esetén.
• Előzetes méhen végzett műtét esetén (pl. myomaműtét), ahol a fő kockázat a korábbi heg szétválása egy esetleges hüvelyi szülés során.
• Anyai alapbetegségek (sebészeti, ortopédiai, pszichiátriai), melyek mellett a hüvelyi szülés és az elhúzódó vajúdás nem javasolt.
• Lepény rendellenességek (elölfekvő lepény, lepényleválás).

Sürgősségi (nem tervezett) császármetszésre kerülhet sor az alábbi okokból:

• A magzat feje nem megfelelő ütemben halad a szülőcsatornában, vagy téraránytalanság áll fenn a magzati koponya és az anyai medence méretei között.
• A szülés dinamikája, és a méhösszehúzódások erőssége nem megfelelő és/vagy a méhnyak nem nyílik meg.
• Magzati szívhangeltérés észlelhető.
• Köldökzsinór előesés (a köldökzsinór a méhnyakon keresztül a hüvelybe jut a magzati koponya elé, ami miatt fennáll a magzati vérkeringés elszorításának a veszélye).
• Magzati oxigénhiány jelei vagy előjelei.
• Fájásgyengeség.

A császármetszésnek két fő kivitelezési formája van, attól függően, hogy a vágást (metszést) hol végzik a méhen. A későbbi terhességek során fontos tudni, hogy milyen típusú vágást alkalmazott a szülészorvos.

• Alacsony szegmensű metszés: A leggyakrabban alkalmazott technika. Ez egy vízszintes (keresztirányú) vágás a hason és egy vízszintes vágás a méh alsó részén, amelyet „bikini vonal” metszésnek is neveznek. Ez a típusú vágás jobban gyógyul, kevésbé látható és kevésbé valószínű, hogy problémát okoz a következő terhességeknél.
• Klasszikus (hosszanti vagy longitudinális) metszés: A méh hosszanti vágását jelenti, ilyenkor a hasi vágás lehet vízszintes vagy függőleges. Ezt a típusú metszést általában csak vészhelyzetekben vagy speciális helyzetekben használják, például ha a méhlepény nagyon alacsonyan fekszik vagy extrém koraszülés esetén, amikor a kis súlyú magzatot (koraszülöttet) a lehető legkisebb trauma által kell világra segíteni. Gyógyulása lassabb, gyakoribb a szövődmény és a következő terhesség is csak császármetszéssel fejezhető be ebben az esetben.

Az érzéstelenítés császármetszés alatt

A császármetszés során háromféle érzéstelenítő típust alkalmazhatnak:

• Spinalis (gerincközeli) érzéstelenítés: Ez a leggyakrabban alkalmazott módszer. Ilyenkor a gerinc csontjai közé tűt szúrnak, és azon keresztül helyi érzéstelenítőt fecskendeznek be a központi idegrendszer spinális terébe, ami blokkolja a fájdalmat a mellkastól lefelé. A páciens ébren van, és képes az önálló, normál légzésre. Előnye, hogy ébren marad az anyuka, át tudja élni a kiemelés pillanatát, továbbá a műtét utáni lábadozás is könnyebb lesz.
• Epidurális érzéstelenítés: Helyi érzéstelenítőt fecskendeznek be a központi idegrendszer epidurális terébe. Ezt a módszert gyakran használják a vajúdás fájdalmának csökkentésére is. Amennyiben az anya a vajúdás során már kapott epidurális kezelést, akkor az bizonyos esetekben érzéstelenítésként is elmélyíthető, például ha császármetszés válik indokolttá. Hatására deréktól lefelé megszűnik a fájdalomérzet, és a hasizomzat is elernyed. A páciens ébren marad és képes az önálló, normál légzésre.
• Általános érzéstelenítés (altatás): Erre akkor kerül sor, ha a magzatnak nagyon gyorsan meg kell születnie anyai vagy magzati veszélyhelyzet miatt, és nincs idő a spinális érzéstelenítés kivitelezésére. Ilyenkor a beteget vénás gyógyszerekkel mesterségesen altatják, és géppel lélegeztetik, mint a legtöbb sebészi nagyműtét során.

Amennyiben nem volt hatásos a spinalis érzéstelenítés, vagy nagyon sürgős császármetszés esetén (pl. lepényleválás) altatásban történik a műtét, mely alatt a kismama végig aludni fog.

A császármetszés menete

A műtéti beavatkozás általában 30-60 percig tart. Megfelelő érzéstelenítés után a szülészorvos bemetszést végez a hason és a méhen (mindkettő körülbelül 10-12 cm hosszúságú). A metszésen keresztül kiemelik a magzatot, akit ilyenkor újszülöttgyógyász (neonatológus) vizsgál meg. A szülészorvos átvágja a köldökzsinórt, és a méhlepényt eltávolítja a méhűrből. A beavatkozás során oxytocin (méhösszehúzó szer) injekciót alkalmaznak a vérzés minimalizálásáért. Az esetleges fertőzés kockázatának csökkentése érdekében intravénás antibiotikumot is használhatnak.

A hasat úgynevezett Pfannenstiel („bikinivonal”) metszéssel nyitjuk meg. Ennek során a hasizmok nem kerülnek átvágásra. A hasüregbe való bejutást követően a méh megnyitása után kiemeljük a méhből az újszülöttet, ezt követően a neonatológus az újszülöttet ellátja. Amennyiben jó állapotban van az újszülött, rövid megtekintésre visszahozzák édesanyához, majd a császármetszés végéig az apával lehet. Az újszülött megszületését követően varratokkal helyreállítjuk az eredeti anatómiai viszonyokat. Osztályunkon korszerű, szöveteket kímélő, kevés sérülést okozó sebészeti technikát alkalmazunk.

Szükség esetén drain behelyezése történik, mely elvezeti a hasüregből, vagy a hasfalból a feleslegesen felgyülemlő váladékot, ezáltal megelőzve későbbi szövődményeket. Általában 1-2 nap múlva ezek a csövek eltávolításra kerülnek. A bőrt varrattal zárjuk, melyeket a műtét utáni 4-10. nap között távolítunk el.

A szülést követően

Az újszülött megszületését követően az újszülött vizsgálóba kerül, ahol a gyermekorvos és asszisztense elvégzi a kötelező állapotfelmérést. Amennyiben jó állapotban született az újszülött, a testsúly és testméretek lemérése után visszahozzák a műtőbe, hogy édesanyja rátekinthessen. A műtét befejezéséig (hogyha szeretnék) édesapa tud vigyázni az újszülöttre. A műtétet követően az újszülött az anya mellé kerül az őrzőbe. Azonban olyan esetekben, amikor a neonatológusok szükségesnek látják, további megfigyelés és ellátás céljából az újszülöttet neonatológiai osztályra viszik. Amint az újszülött állapota stabilizálódott visszakerülnek a szülőkhöz.

Az esetek jelentős részében trombózis kialakulásának megelőzése céljából operáló orvosa véralvadásgátló injekció használatát rendelheti el, melynek beadását osztályunkon a bent tartózkodás során el tudja sajátítani.

A császármetszés kockázatai és lehetséges szövődményei

A császármetszés az egyik leggyakrabban végzett szülészeti-nőgyógyászati műtét, de mint minden műtéti beavatkozásnak, a császármetszésnek is van kockázata, előfordulhatnak szövődmények. A műtét közben előfordulhat a hugyhólyag vagy a húgyvezeték, a belek sérülése, vérzés, utóvérzés, gyulladás. Ezek a szövődmények igen ritkán fordulnak elő, elhárításukra, ellátásukra természetesen fel vagyunk készülve. Nagyon ritkán extrém esetben, amennyiben egyéb más módon nem csillapítható a méhből jelentkező vérzés, az anya életének megmentése érdekében méheltávolításra lehet szükség (évente 1-2 esetben történik ilyen).

A leggyakoribb szövődmények császármetszés során: átlag feletti vérveszteség; trombózis kialakulása (pl. vérrögök a láb ereiben); fertőzés a méhűrben; sebfájdalom; ismételt császármetszés szükségessége a következő terhesség kapcsán; az érzéstelenítés lehetséges szövődményei.

A műtétet követő 6-12 órán keresztül, még szülőszobán figyeljük meg. Fájdalomcsillapítás mellett, amennyiben igényt tartanak rá, és az anyuka és újszülött állapota megengedi, hármasban (anyuka, újszülött, apuka) együtt lehetnek. Szülőszobai szoros megfigyelés után a amennyiben jó állapotban van az anyuka, gyermekágyas osztályra kerül, ahol 2-3 napot tölt el.

Műtét utáni javallatok, teendők

• Fontos a műtét után a megfelelő diéta betartása, a puffasztó ételek, italok kerülése.
• A gyermekágyas időszak alatt a kórházi benntartózkodás során szájon át, tablettás készítményekkel szükség esetén fájdalomcsillapításra természetesen van lehetőség.
• A műtét előtt felvezetett hólyag katétert 6-12 óra múlva távolítjuk el.
• A műtét utáni 2. napon, amennyiben addig széklet nem volt még, székletlazítókkal rendezzük azt.
• Szövődménymentes gyógyulás esetén az újszülött állapotának függvényében 2-3. műtét utáni napon bocsátjuk haza.

Császármetszést követően ismételten forduljon orvoshoz, ha az alábbi tünetek valamelyikét tapasztalja: fájdalom a hasban vagy a seb területén, ami egyre súlyosbodik és nem múlik el; vizeletürítéskor fájdalom vagy égő érzés, esetleg vizeletürítési képtelenség; székrekedés; fokozott hüvelyi vérveszteség, vagy rossz szagú váladék a hüvelyből; köhögés vagy légszomj; duzzanat vagy fájdalom az alsó lábszáron; a seb területén észlelt duzzanat, vérzés vagy váladékozás.

tags: #csaszarnal #mikor #megy #el #a #magzat