Császármetszés és méhen kívüli terhesség: kockázatok és szövődmények

A császármetszés egy nagy hasi műtét, melynek az anyára és az újszülöttre nézve is lehetnek szövődményei. Sokan tévesen gondolják, hogy a császármetszés a szülés könnyebb módja. A beavatkozásnak komoly kockázatai lehetnek, és esetenként súlyosabbak lehetnek a természetes úton történő szülés szövődményeinél. A császármetszés története hosszú múltra tekint vissza.

Mint minden sebészeti beavatkozásnál, a leggyakoribb problémák a vérzés, fertőzés (sepsis és ennek következtében lehetséges méheltávolítás) és sérülés (anyánál: hólyag és bélsérülés, babánál: szike által okozott bemetszés, idegsérülés, csonttörés) lehetnek. A műtét alatt a nő mozdulatlanságra ítélve, gyógyszeres relaxáció alatt fekszik a műtőasztalon. A felületes izommunka korrekció nem működik, a testsúllyal terhelt szövetek vérellátása romlik. Ez sérülést idézhet elő.

A császármetszés közvetlen és késői hatásai

A császármetszésnek vannak időben hamarabb (közvetlenül a műtét utáni időszakban) és későn (hónapokkal vagy akár évekkel később) jelentkező hatásai. Ezek a hatások anyára és gyermekére, és természetesen az apára is vonatkozhatnak.

Hatások az újszülöttre

Egy kutatás arról számol be, hogy a hüvelyi úton született újszülöttekhez képest a programozott császármetszéssel született babáknál gyakoribb a légzésprobléma. Ez különösen igaz akkor, ha a császármetszés a 37. héten történik. Ezért amennyiben programozott császármetszés a döntés, javasolt megvárni a betöltött 39. várandóssági hetet, ha van erre lehetőség. A programozott és vajúdás alatt történő császármetszések közötti különbség a vajúdás hormonális változásaiban kereshető. A vajúdás során termelődő stresszhormonok felkészítik az újszülöttet. Ezért több helyen a műtétet megelőző egy-két órában szintetikus oxytocint adagolnak az anyának, hogy elinduljanak a méhösszehúzódások.

A kórokozók világába való megszületésnél a legfontosabb, hogy az újszülött leghamarabb az édesanyjával kell, hogy kapcsolatba kerüljön. Mivel az újszülöttek vérében az antitestek szintje azonos az anyáéval, azok a mikrobák, melyekkel a baba az anyja testén találkozik, ismerősek számára. Császármetszés esetén a műtő levegőjében lévő, és a személyzet által átadott mikrobákkal találkozik először a baba. Ráadásul a műtét utáni szeparáltság megfoszthatja őt az első csepp colostrumtól, melynek védő hatása így nem vagy csak időben késve tud érvényesülni. Emiatt az újszülött kialakulóban lévő bélflórája más lehet, mint hüvelyi úton született társáé.

Hatások az anyára

Testi szinten gyakoriak a fertilitási problémák, méhen kívüli terhesség, idő előtti lepényleválás, a méhlepény belenövése a méhizomba (placenta accreta), összenövések, krónikus kismedencei fájdalom, „Niche” (császármetszés hegének elégtelen gyógyulása), melyeknek újabb operációk lehetnek a következményei. Sok helyen az előzetes császármetszés diagnózisa egyértelműen műtétes szülést jelent a következő várandósságban. Megfigyelések szerint elektív császármetszés után gyakrabban találkozunk a szoptatási problémával. Ennek magyarázata, hogy sem az anya, sem a baba nincs még felkészülve, a vajúdásban, szülésben működő hormonok még nem kezdték meg aktív működésüket.

Császármetszés után az anyai érzések széles spektruma jelentkezik: a megkönnyebbülés, csalódottság, frusztráció, öröm és boldogság, kudarc, nehézség a baba ellátásában, bűnösség érzés, harag, egyetértés a műtéttel, bűntudat és csalódottság a szülési élmény elmaradása miatt, bizonytalanság, hogy mit fog tenni, amikor hazamegy. Az emocionális hatások között találkozhatunk azzal is, hogy néhány anyának nehézséget okoz a babával való kapcsolat. Egy nehéz, esetleg traumatikus szülés után a babához való kötődés nehezebben alakulhat ki. Ha a császármetszés altatásban történik, a nő nem élheti át az anyává válás szertartását. Mivel a szertartások lényege a tudatos átélés, erről - és egyben gyermeke megszületéséről is - lemarad az asszony. Az életadás aktív folyamat, mely ebben az esetben elmarad.

Összenövések császármetszés után

A hegesedés, sebgyógyulás természetes folyamat, melyet általában mi is figyelemmel tudunk kísérni bőrünkön. Igen ám, de sokan nem gondolnak bele, hogy ugyanaz a folyamat játszódik le a testen belül is. Így tehát nem meglepő, hogy pl. hasi műtét vagy komolyabb kismedencei gyulladás, fertőzés (pl. Chlamydia) esetén is végbemennek hegesedési folyamatok. Az összenövések - ahogy már említettük - műtétek után igen gyakran kialakulnak. Így a nagy hasi műtétnek számító császármetszés után is, melyre azért érdemes felhívni a figyelmet, mert ma már szinte minden 3. nő így hozza világra gyermekét.

A probléma sok esetben észrevétlen marad, de előfordulhat - főleg a komolyabb összenövések esetén - hogy krónikus fájdalmat generál, de akár a második gyermek fogantatásának elmaradásáért is felelős lehet. Amennyiben a fent említett panaszokkal küzd valaki, érdemes összenövésre is gondolni, főleg, ha császármetszés (vagy egyéb hasi műtét) szerepel a kórelőzményben. Sajnos ultrahanggal nem lehet látni az elváltozásokat, így mindenképp komolyabb, invazív beavatkozás szükséges. Méhtükrözéssel a méhen belüli állapotok szépen kivehetők, valamint a laparoszkópiával nem csak maguk az felfedezhetők az összenövések, hanem meg is szüntethetők.

Méhen kívüli terhesség és hegterhesség

A császármetszés enyhén növeli a méhen kívüli terhesség kockázatát, és annak az esélyét, hogy egy jövőbeli várandósság halvaszületéssel végződjön - állapított meg egy nagy létszámú dán kutatás. A szakértők ezzel együtt megjegyezték, hogy még így is alacsony marad mindkét komplikáció kockázata.

A tudósok csaknem 833 ezer első gyermekét váró dán kismamát vontak be a vizsgálatba. Bebizonyosodott, hogy akik császármetszéssel szültek, azoknál 14 százalékkal magasabb volt a halvaszülés kockázata a következő terhességnél azokhoz képest, akik hüvelyi úton hozták világra a magzatukat. A halvaszülés legalább húszhetes magzat halálát jelentette. Ezzel 0,03 százalékra emelkedett a halvaszülés kockázata, ami azt jelenti, hogy minden 3 ezer császármetszés plusz egy halvaszüléssel jár a jövőben.

Az is világossá vált, hogy az első gyermeküket császármetszéssel megszülő nőknél 9 százalékkal növekszik a későbbi méhen kívüli terhesség veszélye, mellyel 0,01 százalékra emelkedik a teljes kockázat. Méhen kívüli terhességnél a magzat a petevezetékben vagy más méhen kívüli helyen fejlődik. Az állapot általában a kicsi elveszítésével zárul, és halálos lehet a kismamára nézve is. Az első gyermek császármetszéses világra hozatala viszont nem növelte a későbbi vetélés kockázatát - tették hozzá az írországi University College Cork és a dán Aarhaus Egyetem szakértői. A vetélés általában a várandósság 20. hete előtti spontán magzatelvesztést jelenti.

A megtermékenyített petesejt sokszor eléggé meglepő helyeken, szerencsétlen módon képes beágyazódni (ezt nevezzük ektópiás terhességnek). Például a korábbi császármetszés hegében, ezt nevezzük hegterhességnek. A hegterhesség egy nagyon ritka, ám potenciálisan életveszélyes késői következménye a méhen végzett műtéteknek, méghozzá leggyakrabban a császármetszésnek. Szerencsére a XXI. században már ott tart az orvostudomány, hogy időben felismerve és kezelve ezt az állapotot, meg tudja védeni az érintett nők életét, és többnyire a további gyerekvállalás lehetősége sem vész el.

Mi a hegterhesség?

Pontosan azt, aminek hangzik: a terhesség rendellenesen tapad meg, méghozzá a korábbi császármetszés vagy egyéb méhen végzett műtét hegében. Ez lehet a méh belsejében a heg fölött, vagy a metszés helyén kialakult niche-ben, azaz a hegdeffektusban benne. Ezt az állapotot a szakirodalom az állapotot az ektópiás (régi nevén méhen kívüli) terhességek egy különleges fajtájaként írja le, hiszen a terhesség itt is "rossz helyen" van. A hegterhesség az angol szakirodalomban CSP (Cesarean scar pregnancy) vagy CSEP (cesarean scar ectopic pregnancy) néven fut.

Milyen gyakran fordul elő a hegterhesség?

A hegterhesség kifejezetten ritka. Az összes terhesség kb. 2%-a ágyazódik be rossz helyen, és mindössze 0,05-0,04%-a a hegben. A császármetszés utáni terhességek 0,15%-ban fordul elő. Ez Magyarországon évente 50-60 esetet jelent. A betegség gyakorisága növekszik, és jelen állás szerint növekedni is fog, éppen a császármetszések gyakoriságának növekedése miatt.

Hogyan és mikor szokták felfedezni a hegterhességet?

Általában még tünetmentesen, hüvelyi ultrahangon ismerik fel. Többnyire az első trimeszter során derül ki, méghozzá sokszor egészen korán, 6-8 hetesen a terhesség-megállapító ultrahangon is észlelhetőek a jelei. Amennyiben vannak tünetek, azok leggyakrabban fájdalom nélkül fellépő hüvelyi vérzés, esetleg a vérzés mellett enyhe alhasi fájdalom és nyomásérzékenység jelentkezik. Az erős fájdalom vagy kifejezett vérzés, vérnyomásesés már a szövődmény jele.

Dr. Gimes Gábor szülész-nőgyógyász ezt írja a hegterhességről a Semmelweis Egyetem honlapján: „A császármetszés ritka, de súlyos késői szövődménye lehet a hegterhesség, főleg olyan anyáknál, akik már két műtéten vannak túl, vagy nagyon hamar vállalkoznak újabb gyermekre. Ilyenkor az előző császármetszéskor keletkezett hegbe tapadhat bele a következő terhesség, ami már kisterhes korban is gondot okozhat, de ha csak később derül ki, a magzat kiemelése után a császármetszésnél a méh akár eltávolításra is kerülhet.”

Kórelőzményben szereplő tényezők, melyek hajlamosítanak hegterhességre:

• Korábbi császármetszés
• Miómaműtét
• Terhességmegszakítás
• Egészségügyi kaparás
• Korábbi hegterhesség
• Termékenységi kezelések

Milyen következményekkel járhat a hegterhesség?

A hegterhesség veszélyt jelent a terhes nő további termékenységére és életére is. Minél később ismerik fel, és minél később kezdik el hatékonyan kezelni, ez a veszély annál kifejezettebb. Két fő szövődménycsoporttól tartunk: az egyik, hogy a terhesség helyzete és növekedése miatt majd megreped a méh, és emiatt súlyos vérzés jelentkezik. A másik rettegett szövődmény, hogy ha a méh mégis kibírja a terhességet - ami már önmagában nagy szerencse -, majd a szülésnél jelentkeznek problémák. Ugyanis a heg szerkezete miatt többnyire rendellenes a méhlepény tapadása is, az itt tapadó bolyhok könnyedén túl mélyre nőnek (akár teljesen át is hatolhatnak a méhfalon), és ez a szüléskor masszív vérzést, illetve a többi hasi szerv károsodását okozhatja.

Ahogy az már a fentiekből látszik, a fő probléma mindkét esetben a nehezen kontrollálható vérzés, melynek következménye lehet aztán vérzéses sokk, illetve az alvadási faktorok elhasználódása miatti véralvadási zavar is.

Kezelés és kilátások

Jelenleg az általános ajánlás a terhesség mihamarabbi megszakítása, lehetőleg még az első trimeszter folyamán. A terhesség megszakítása történhet sebészi és nem sebészi úton is, illetve a különböző módszerek kombinációjával. A szóba jövő sebészi módszerek: a terhesség vákuummal vagy kürettel történő eltávolítását, laparoszkópos vagy nyílt hasi műtétet, esetleg a méhet ellátó artéria embolizációját jelentik. A terhesség gyógyszeres megszüntetésére vagy szisztémásan adagolnak gyógyszereket, vagy közvetlenül a kóros terhességbe injektálják azokat. Magyarországon általában metotrexátot - ez egy citosztatikum - használnak erre a célra.

Egyelőre sajnos irodalmi ritkaság, hogy élő újszülött jöjjön világra ilyen terhességből. Ha sikeres is volt a terhesség, az érintett nők több mint felének ki kellett venni a méhét, és többnyire vérátömlesztésre is szükségük volt. A terhességi kor ameddig végül eljutottak (20-38 hét) változatos volt. Amennyiben a terhesség már elhalt, a szakirodalom szerint elfogadható megoldás lehet csak szorosan követni a pácienst labor és ultrahang segítségével.

Lehetséges a további gyerekvállalás hegterhesség után?

A fent leírt sok módszert éppen azért kísérletezték ki, hogy lehetőleg ne legyen szükség méheltávolításra. Amennyiben valószínűsíthető, hogy a hegdeffektus (niche) játszott szerepet a hegterhesség kialakulásában, úgy annak műtéti megoldása javasolt a következő teherbeesés előtt.

Mennyi az esélye, hogy megismétlődik?

A szakirodalom 5-40% közé teszik a hegterhesség ismétlődésének rizikóját a következő terhességben.

Méheltávolítás császármetszés után

A császármetszést követően végzett méheltávolítások száma emelkedik. Császármetszést követően, illetve szülés után méheltávolításra általában sürgősséggel, konzervatív kezelésre nem reagáló, súlyos méhvérzés miatt kerül sor. A két beavatkozás időzítése eltérő: a császármetszéssel kapcsolatos hysterectomiát közvetlenül a császármetszés után végzik súlyos vérzés miatt, vagy ritkábban tervezetten, egy már korábban fennálló nőgyógyászati betegség kezelése céljából.

Különböző felmérések alapján a szülés körüli időszakban a szülések 0,04-0,23%-ban végeznek méheltávolítást. A peripartum hysterectomia általános előfordulási gyakoriságára és annak változási tendenciájára vonatkozó vizsgálatok eredményei a vizsgált betegcsoporttól és időszaktól függően ellentmondásosak. A szülés körüli időszakban jelentkező szövődmények miatt végzett méheltávolítás morbiditása és halálozása jelentős. A kórházi kezelés elhúzódása, az intenzív osztályos kezelés és a vérkészítmények iránti igény, valamint a további műtéti beavatkozások lehetősége miatt tetemes egészségügyi költségekkel jár. A peripartum hysterectomia kockázati tényezői közé tartozik az atonia, a méhrepedés, a méhlepény kóros tapadása és a korábbi császármetszés. Kimutatták, hogy az előzetes császármetszéssel összefüggő kockázat a korábbi császármetszések számának emelkedésével fokozódik.

Méheltávolításra vonatkozó statisztikák

tags: #csaszarmetszes #mehen #kivuli #terhesseg