A Clostridium difficile-infekció (CDI) előfordulási gyakorisága az utóbbi időben jelentős növekedést mutat, és az egészségügyi ellátással összefüggő hasmenés elsőszámú okozójává vált Európában és az USA-ban. Bár a CDI többnyire 65 év feletti, antibiotikumokkal kezelt pácienseknél jelentkezik, a csecsemők is jelentős hordozói lehetnek, ami különösen fontos kérdéseket vet fel a betegség etiológiájával, klinikumával, diagnózisával és terápiájával kapcsolatban ebben a korosztályban.
A Clostridium difficile baktérium és terjedése
A Clostridium difficile egy Gram-pozitív, spóraképző, mozgó, obligát anaerob pálca. A környezetben széles körben megtalálható, és különböző mértékben kolonizálja az állatok és az emberek béltraktusát. A törzsek közel 75%-át patogén törzsek teszik ki, amelyek többsége két toxint termel: az enterotoxikus aktivitású A és a citotoxikus aktivitású B toxint.
Epidemiológiai szempontból kiemelt jelentőségű a 027 ribotípus, mivel ez a törzs 16-szor több toxin A-t és 23-szor több toxin B-t képes termelni, fokozott sporulációval és nagyobb arányú antibiotikum-rezisztenciával. A baktérium spórái a levegőben is életben maradhatnak, így a fertőzés terjedése nem korlátozódik kizárólag emberről emberre történő átvitelre. Minden tárgy, eszköz vagy anyag, ami széklettel szennyeződhetett, szóba jöhet a Clostridium difficile-spórák terjesztőjeként.
Tünetmentes hordozás és kockázatai
A fertőzés forrása lehet tünetes beteg, illetve tünetmentes hordozó személy. Ribotipizálással végzett vizsgálatok igazolták, hogy nem feltétlenül a tünetes beteg a következő Clostridium fertőzés forrása. Angliában egy két éven keresztül zajló vizsgálatban ribotipizálták a székletből izolált C. difficile-törzseket, és azt találták, hogy a kórházban ápolt beteg gyakran otthonról hozza a fertőzést. A tünetes esetek közvetlen környezetében a fertőzés kockázata 12%-ra tehető. A tünetmentes hordozás csecsemőkben egyes adatok szerint akár 80% is lehet, ami a kor előrehaladtával csökken, de hospitalizált felnőttek esetében ez 20-50% is lehet.
A tünetmentes hordozók a fertőzés terjesztésében magas kockázatot jelentenek, ennek ellenére kezelésük nem ajánlott. Egy vizsgálat szerint a tünetmentes hordozók antibiotikum-terápiája fokozza a fertőzőképes spórák ürülését és az ürített spórák mennyiségét, ugyanakkor csökkenti a bélflóra diverzitását és a bakteriális kolonizációs rezisztenciát.
Clostridium difficile fertőzés csecsemőknél: különleges szempontok
Az újszülött és a csecsemő mikrobiomja különösen érzékeny a környezeti behatásokra. A kisgyermekeknél a mikrobiom patogenezise a mikrobiom éretlenségéhez és a dysbiosishoz kapcsolódik. A mikrobióta diszbiózisa valódi szerepet játszik a rövid távú patogenezisben, például az akut necrotizáló enterocolitisben újszülötteknél és koraszülötteknél, gyomor-bélhurut után fellépő hasmenésben vagy antibiotikum-használat mellett, multirezisztens baktériumok megtelepedésében, érzékenységben fertőzésekre (B Streptococcus stb.), Clostridium difficile fertőzésre.
A tanulmányok összefüggést mutatnak a dysbiosis és bizonyos betegségek között. Ilyen például a gyermekkori bronchiolitis vagy az antibiotikum beadása után fellépő hasmenés (AAD). A csecsemők bél mikrobiomjának éretlensége lehetővé teszi, hogy a Clostridium botulinum megtelepedjen az emésztőrendszerben, miután a mézben található baktériumok spórái, valamint a környezetünkből származó por is lenyelésre kerül. Ezért nem javasolják a méz fogyasztását 1 éven aluli gyermekeknek.
Egy új, teljes genomszekvenálási tanulmány kimutatta, hogy a csecsemők a potenciális hordozók egy másik jelentős csoportját képviselik, minthogy 45%-uk hordozta a C. difficile-t, a hordozók 13%-nál a toxikus törzs volt jelen. A D-vitamin kiegészítés összefüggésbe hozható a megamonas baktérium alacsonyabb szintjével, és a Clostridioides difficile (C. difficile) baktérium gyakorisága alacsonyabb volt a kizárólag szoptatott csecsemők körében. Érdekes módon a D-vitaminnal dúsított tej anyai fogyasztása volt az egyetlen tényező, amely csökkentette a C. difficile előfordulását.
Klinikai tünetek és diagnózis
Ismeretlen lappangási idő után (jellemzően 6-8 héten belül) kezdődnek a klinikai tünetek: profúz, gyakori (több mint a napi 10-15 alkalom) vizes, zöldes vagy sárgás színű, bűzös, esetenként véres-nyákos hasmenés, illetve görcsös hasfájás, haspuffadás, hasi nyomásérzékenység, étvágytalanság, hányinger. A legtöbb betegnél jelentkezik láz is, ami a 40 C-fokot is meghaladhatja. A hasmenés következtében fellépő folyadékvesztés és sóvesztés miatt állapotuk még súlyosabbá válhat. Lehet tünet az is, hogy a hasban víz jelenik meg. A bélen a bélflóra és a toxin egyaránt átjuthat, így vérmérgezés is kialakulhat. Ritkán hasi tályog is jelentkezhet.
A fertőzés diagnózisát a klinikai kép alapján, az egyéb lehetséges okok kizárásával, a baktérium toxinjának székletből kimutatásával állítják fel. A baktérium toxinjának jelenléte és kimutathatósága önmagában nem jelent betegséget, csak ha miatta tünetek is jelentkeznek. A laboratóriumi diagnózis felállítása azért nehézkes, mert mindenkinek a székletében van Clostridium difficile, a rutin tenyésztés pedig nem különíti el a toxint termelő és nem termelő kórokozót. Nagyon fontos a korai diagnózis, de a tünetmentes egyén székletének vizsgálatára, illetve felszabadító vizsgálatra nincs szükség.
CLOSTRIDIUM DIFFICILE COLITIS, okok, jelek és tünetek, diagnózis és kezelés.
Kezelés és megelőzés
A CDI kezelésénél el kell különíteni az enyhe megbetegedést okozó fertőzéseket a súlyos formában, esetleg fulminánsan zajló megbetegedésektől. A kezelés alatt néhány alapelv betartása általános érvényű. A kezelés megfelelő só- és folyadékbevitelből, illetve bizonyos antibiotikumok adásából áll. Enyhe-közepes súlyosságú megbetegedés esetén 3×500 mg metronidazol orálisan, 10 napig. Ha a per os kezelés nem lehetséges, nem súlyos esetben 3×500 mg iv. Ileus, toxikus megacolon tüneteinél 3×500 mg iv. Ismételt visszaesésnél 4×125 mg vancomycin adandó 10 napig, majd fokozatos csökkentéssel 2 hét alatt kell elhagyni a kezelést, vagy a vancomycint intermittálva kell adni.
A terápia szempontjából egyre inkább az a nézet kerül előtérbe, hogy a terápiát az előírt időben fel kell függeszteni, azaz a hosszan tartó Clostridium elleni kezelést nem javasolják. Ennek oka a colon mikroflórájának védelme. Amennyiben tartósan alkalmazunk antibiotikumot, legyen az C. difficile-re vagy másra, az negatívan befolyásolja a bélflórát. A baktériummal komoly probléma, hogy olyan új törzsei jelennek meg, amelyek toxintermelő képessége az eddig ismert törzsekének 20-szorosa. A terápia során a hasmenésgátlók alkalmazása tiltott, mert adásukkor a toxint és bomlástermékeket tartalmazó bélsár csak tovább pang a bélben. Lehet próbálkozni a bélflóra átalakításával is, ami székletátültetéssel történhet. A Clostridium difficile fertőzés kezelésében a széklet mikrobiota-transzplantációnak kiemelkedő szerepe van. A Debreceni Egyetem Klinikai Központ Gyermekgyógyászati Intézet Infektológiai Osztályán nem fordult elő súlyos, életet veszélyeztető C. difficile fertőzés.
Rizikófaktorok
A Clostridium difficile fertőzés kialakulásának rizikója akkor magasabb, ha az érintettnek sérült a normál bélflórája vagy gyenge az immunreakciója. Számít az is, hogy a beteg bele sérült-e más okból, idős-e, van-e más súlyos alapbetegsége, intenzív osztályos kezelést kap-e, van-e égési sérülése, átesett-e gyomor- és bélrendszeri műtéten, szed-e savtermelés-gátlót, illetve részesül-e daganatellenes kezelésben. Rizikótényező az antibiotikumok alkalmazása is, amelyeket szájon át vagy vénásan is adhatnak. Ezekből olykor már egyetlen adag is elegendő lehet az álhártyás colitis kiváltáshoz. Az alkalmazott hatóanyagok általában a harmadik generációs cefalosporinok, amelyek széles spektrumú, baktériumölő hatású antibiotikumok.
Bármely antibiotikum vezethet CDI-hez, de leggyakrabban a klindamicinnel, penicillinekkel és cefalosporinokkal hozzák kapcsolatba. A penicillin használatát követően megfigyelt leggyakoribb változások a Gram-pozitív anaerob, aerob coccusok, valamint enterobaktériumok számában történő csökkenés. A cefalosporinok, csakúgy, mint a széles spektrumú penicillinek (pl. amoxicillin / klavulánsav és piperacillin / tazobaktám), hatására a clostridia, lactobacillusok és bifidobaktériumok száma csökken.
Megelőzési stratégiák
A nozokomiális fertőzések vagy járványok kialakulásának megelőzése érdekében az izolációs intézkedések, a megfelelő infekciókontroll és antibiotikum-politika alkalmazása elengedhetetlen. A beteget a betegség keletkezési helyén kell izolálni, nincs indikációja az infektológiai profilú osztályra való áthelyezésnek. Az izolációt a CDI megszűnését és normális széklet megjelenését követő 48 óra múlva fel lehet oldani. A spórák terjedésének megakadályozása érdekében nagyon fontos a kézhigiéné. Ügyeljünk a rendszeres, alapos, szappannal és meleg vízzel történő kézmosásra. A megelőzést az antibiotikumok gondos alkalmazása segíti, illetve az, hogy a betegeket izolálják, és megfelelő fertőtlenítőszereket alkalmaznak.
Szövődmények és prognózis
A fertőzésnél a visszaesés kockázata 5-30 százalékos, azt viszont nem lehet tudni, hogy ezt a szervezetben maradt kórokozó vagy pedig visszafertőződés okozza-e. A súlyos, sebészeti eseteknél a halálozási arány akár 30 százalékos is lehet. Szövődmény a toxikus megacolon (a vastagbél mérgező tágulása) lehet, mely úgy alakul ki, hogy a bélgyulladás megakadályozza a simaizmok normális működését a bélfalban. A bél áteresztővé válása miatti vérmérgezés szintén veszélyes szövődmény lehet, akárcsak az elhúzódó hasmenés miatt kialakuló alultápláltság, fehérjehiány, folyadék- só- vagy vitaminhiány.
tags: #clostridium #difficile #csecsemoknel