A policisztás ovárium szindróma (PCOS) olyan endokrin betegség, amely a reproduktív korú nők jelentős részét érinti, és gyakran meddőséggel jár együtt. A PCOS betegeknél, akiknél meddőségi panasz is van, a terápiás lehetőségeket három fő csoportba osztjuk.
A hagyományos eljárások mellett, új lehetőséget jelent az inzulinrezisztencia csökkentésére ható készítmények. Mindig a legegyszerűbb eljárással kezdjük a betegek kezelését. A tájékoztató randomizált kontrollált vizsgálatok (RTC), meta-analysisek és a Cochrane adatbázisban szereplő adatok alapján foglalja össze a terápiás lehetőségeket.
Kulcsfogalmak:
- CI: (confidence interval) megbízhatósági tartomány, konfidencia intervallum. A becslések bizonytalanságának számszerűsítésekor az az intervallum, amely egy bizonyos (szokásosan 95%-os vagy 99%-os) valószínűséggel magában foglalja a becsült populációs paraméter valódi értékét.
- Cochrane szisztematikus irodalmi értékelés: A szisztematikus összefoglalók Cochrane adatbázisában fellelhető rendszerezett irodalmi áttekintések, melyek az egyes gyógyító-megelőző eljárások klinikai hatásosságát és nem kívánt mellékhatását tekintik át.
- meta-analízis: Több hasonló célú vizsgálat eredményeiből készült összesített, átfogó elemzés.
- OR (odds ratio) esélyhányados, EH: Kutatások során számolt kapcsolati mutató. Az esélyhányados két összehasonlítandó (pl. kezelt vagy nem kezelt) csoport eredményének a hányadosa.
- RTC: (randomized controlled trial) randomizált kontrollált tanulmány: A résztvevőket két csoportra osztják, az egyik csoportot kiteszik valamilyen beavatkozásnak, míg a másik csoportban nem végzik el az adott beavatkozást. Ezt követően egy meghatározott idő elteltével vizsgálják a beavatkozás következményeként kialakuló valamilyen kimenetelt.
- szisztematikus irodalmi áttekintés: Rendszerezett irodalmi összefoglaló, mely előre meghatározott, igényes tudományos módszertannal dolgozza fel az összes elérhető szakirodalmat, hogy elkerülje az irodalmi áttekintések leggyakoribb hibáit (pl. a publikációs hibából adódó közlési elfogultságot). A módszeres irodalmazást követően a tudományos közleményeket előre meghatározott feltételek alapján minőségi elemzésnek vetik alá, és a megfelelő vizsgálatok eredményeit kvalitatív vagy kvantitatív (metaanalízis) módszerrel összesítik.
A PCOS kezelési stratégiái
1. Életmódbeli változtatások és az első vonalbeli gyógyszeres terápia
Túlsúlyos vagy elhízott PCOS betegeknél, még a gyógyszeres kezelés előtt, a testtömeg csökkentése javasolt. Anovulációval járó infertilitás gyógyszeres kezelésének továbbra is első vonalbeli szere a clomifen-citrát (CC), a második vonalbeli kezelés a gonadotropinok alkalmazása.
A CC kezdő adagja 25-50 mg/ nap a ciklus 2-5. napján. A dózis napi 150 mg-ig emelhető. A kezelés általában maximum hat cikluson keresztül folytatható.
A clomifen-citrát (Clostilbegyt) hatását nem elegendő ultrahanggal ellenőrizni, a ciklus 21-23. Emelkedett DHEAS esetén, a ciklus 5-14. Megjegyzés: Tartós vérzéskimaradás esetén, csak gesztagenekkel (pl. Norcolut, Provera, Utrogestan) történő megvonásos vérzés után alkalmazott CC kezelés nem mindig eredményes, ugyanis a clomifen-citrat hatásához megfelelő szintű ösztrogénre is szükség van.
A clomifen-citrát kezelés eredményét a szöveti oxidatív stressz is befolyásolja. Utóbbi időben kimutatták, hogy a PCOS-ben szenvedő, ovulációs zavarokat tapasztaló nők csaknem 30%-a ellenáll a clomifen-citráttal végzett stimulációnak, amely az FSH hatására indukálja a tüszők növekedését. Ezeknél a betegeknél pozitív korrelációt találtak a pro-inflammatorikus CXCL16 kemokin és a CRP gyulladásos fehérje szérumszintje között.
2. Második vonalbeli kezelések: Gonadotropinok és sebészeti eljárások
2.1. Gonadotropin terápia
A kezelés második lépcsőjét a gonadotropinok jelentik. Tekintettel arra, hogy a petefészek FSH érzékenysége PCOS-ben megnő, a hiperstimuláció megelőzése érdekében alacsony, napi 37,5-50 IU kezdő dózis javasolt. Az FSH készítményt a ciklus 7-14. napja között javasolt alkalmazni, mindaddig, amíg ultrahanggal érett tüsző nem igazolható.
A kis dózisú „step-up” FSH protokoll három ciklus alatt eredményesebb a CC kezelésnél. A terhességi arány 52,1% versus 41,2% (p = 0,021), kummulativ élveszületési arány 47,4% versus 36,9%, p = 0,031.
2.2. Sebészeti eljárások
A műtéti eljárások ugyancsak a meddő PCOS beteg kezelésének második lépcsőjébe sorolhatók. Ezek közül a laparoscopias eljárással végzett petefészek-drilling (LOD) a legelterjedtebben ajánlott módszer. Ez alapján az élveszületések számában nem volt különbség a LOD és az egyéb kezelések között: CC (OR: 1,21 [95% CI: 0,64-2,32]), gonadotropinok (OR: 0,97 [95% CI: 0,59-1,59], aromatáz gátlók (OR: 0,84 [95% CI: 0,54-1,31]).
3. GnRH agonisták és antagonisták
Meta-analízissel nem igazoltak különbséget "hosszú protokoll" szerint alkalmazott gonadotropin-releasing hormon (GnRH) agonisták (Ago) és GnRH antagonisták (Ant) között. Ugyanakkor valószínű, hogy a GnRH antagonisták csökkentik az OHSS kialakulását (OR: 0,36 [95% CI: 0,25-0,52]), a GnRH agonistákhoz viszonyítva.
4. Metformin alkalmazása
A metformin alkalmazásának eredményessége meddőség kezelésére sem egyértelmű még. A nem elhízott PCOS betegeknél a MET és a CC hasonló arányban eredményez ovulációt (OR: 0,87 [95% CI: 0,60-1,26]). Elhízottaknál a CC kedvezőbb (OR: 0,43 [95% CI: 0,36-0,51]). Nem elhízott betegeknél a MET kedvezőbb a klinikailag igazolt terhesség szempontjából (OR: 1,94 [95% CI: 1,19-3,16]), míg elhízott betegeknél kedvezőtlenebb eredményességű (OR: 0,34 [95% CI: 0,21-0,55]).
A metformin növeli az implantáció (beágyazódás) valószínűségét is (OR: 1,42 [95% CI: 1,24-2,75]), de nem javítja sem a terhesség, sem az élveszületések arányát.
5. Inozitol és DCI szerepe
Egy tanulmány számolt be az inozitol kedvező hatásáról klinikailag igazolt terhességi arányra vonatkozóan placebóval összehasonlítva (RR 3,3; 95% CI 0,4-27,1) és egy metforminnal történő összehasonlításról (RR 1,5; 95% CI 0,7-3,1).
Kilenc randomizált vizsgálatot (RTC) feldolgozó meta-analízisben a MYO vagy a MYO + DCI hatását vizsgálták PCOS-ben kialakuló anyagcsere-rendellenességek kezelésére. Összesen 362 nő kapott inozitolt (257 a myo-inozitolon, 105 a di-chiro-inozitolon), 179 PCOS beteget placebóval és 60-at metforminnal kezeltek. Az inozitol csoportban jelentősen javult az ovuláció aránya (RR 2,3; 95% CI 1,1-4,7;I 2 = 75%) és a szabályos menstruációs ciklusok gyakorisága (RR 6,8; 95% CI 2,8-16,6; I 2 = 0%). Az éhomi inzulin szignifikáns csökkenése (SMD = -1,021 μU / ml, 95% CI: -1,791-0,251, P = 0,009) és homeosztázis modellbecslés (HOMA) index (SMD = -0,585, 95% CI: -1,145 - 0,025, P = 0,041) a MYO kiegítés után.
Hét tanulmány (összesen 935 beteg) szisztematikus irodalmi áttekintése és az eredmények meta-analízise alapján, a myoinositol-kiegészítés szignifikánsan javította a klinikai terhességi arány IVF-ET [95% -os konfidencia intervallum (CI), 1,04-1,96; P = .03] és csökkentette az abortusz arányát (95% CI, 0,08-0,50; P =0,0006).
6. Aromatáz inhibitorok (AI-k)
Antiösztrogén hatásuk miatt szelektív aromatáz inhibitorok alkalmazásának lehetősége is felmerül meddő PCOS betegek kezelésénél. Az aromatáz inhibitorok (AI-k) a gyógyszerek azon csoportja, amelyeket 2001-ben vezettek be az ovuláció kiváltására. Körülbelül 2001 óta a klinikai vizsgálatok eltérő következtetésekre jutottak arra vonatkozóan, hogy az AI, a letrozol, legalább olyan hatékony-e, mint az első vonalbeli kezelés, a klomifén-citrát.
Az AI-k leszabályozzák az ösztrogéntermelést az aromatáz izoenzimeinek gátlásával. Gátolják az ösztrogén negatív visszacsatolást a hipotalamuszban, és erősebb gonadotropin-releasing hormon (GnRH) impulzusokat eredményeznek. Mivel az AI-k nem érintik az ösztrogénreceptorokat, ellentétben a CC-vel, a központi visszacsatolási mechanizmus érintetlen marad, és ahogy a domináns tüsző nő és az ösztrogénszint emelkedik, a normális negatív visszacsatolás központilag történik. Ez az FSH elnyomásához vezet, és a kisebb méretű tüszők atresián (sorvadáson) mennek keresztül.
Ezért, ha a központi mechanizmust érintetlenül hagyják, az AI-k csökkenthetik a többszörös ovuláció és az OHSS kockázatát a CC-hez képest. Metaanalízis bizonyítékot mutat arra, hogy a PCOS-ben szenvedő nőknél megnövekedett élveszületési arány a letrozol javára, összehasonlítva a CC-vel.
What is the Difference Between Aromatase Inhibitors and Tamoxifen?
A Clostilbegyt tabletta egy szintetikus, a peteérést serkentő (ún. ovuláció-stimuláló) hatású szer. Javallatok nőknél: A peteérés serkentése az agyalapi mirigy, vagy a petefészek egyes megbetegedései, valamint a fogamzásgátló tabletták hosszan tartó szedése után. Terhesség után megmarandó kóros fokozott tejelválasztás (galactorrhoea) megszüntetése. Javallat férfiaknál: Csökkent spermium-termelés.
A Clostilbegyt kezelés megkezdése előtt kezelőorvosának részletesen ki kell vizsgálnia a terméketlenség okát. A Clotilbegyt kezelés megkezdés előtt beszélje meg orvosával az alábbi kockázati tényezőket: A kezelés hatására egyszerre többes terhesség is bekövetkezhet. Méhenkívüli terhesség magasabb kockázata. Petefészek daganat fokozott rizikója. Petefészek hiperstimulációs szindróma (OHSS, a petefészek túlzott aktivációja). Látászavarok.
A gyógyszert mindig a kezelőorvosa által elmondottaknak megfelelően szedje. A gyógyszert naponta egyszer, étkezés előtt kell bevenni. A kezelés esetleges mellékhatásai miatt a terápiát nőknél mindig gondos nőgyógyászati vizsgálat előzze meg. A Clostilbegyt szedése szigorúan szakorvosi javallatra ajánlott, állandó szakorvosi felügyelet mellett.
Meddőség esetén a készítmény szokásos adagja és a kezelés időtartama a petefészek érzékenységétől (reakcióképességétől) függ. Ha a menstruáció rendszeres, a kezelést a ciklus 5. napján célszerű elkezdeni. Ha menstruáció nem jelentkezik, akkor a kezelés bármikor elkezdhető. I. kúrában: 50 mg/nap adagban 5 napig, közben klinikai és laboratóriumi vizsgálatokkal figyelve a peteérést. A peteérés (ovuláció) általában a ciklus 11. és 15. napja között következik be. Abban az esetben, ha a fenti kezelés hatására nincs peteérés, akkor a II. kúrában a következő ciklus 5. napjától 5 napon át napi 100 mg-ot célszerű adagolni. Ha ekkor sincs peteérés, akkor ugyanezt a kúrát (100 mg/nap) még egyszer meg lehet ismételni. Sikertelenség esetén 3 hónapos szünet után még egy 3 hónapos kúra ajánlható. További kezelésnek azonban nincs értelme. A terápiát nem szabad 100 mg/nap-nál nagyobb dózisban vagy 5 napnál hosszabb ideig alkalmazni.
Több cisztát tartalmazó (policisztás) petefészek tünetegyüttese esetén kis dózisú kezeléssel kell kezdeni (25 mg/nap). Fogamzásgátló tabletták szedése utáni vérzéshiány esetén 50 mg/nap az adagolás, 5 napi kezelés általában már az első kúra során eredményes. Férfiaknak csökkent ivarsejt-termelés (oligospermia) esetében 50 mg naponta, 6 hétig. A Clostilbegyt nem adható menopausán átesett nőknek.
Ha az előírtnál több Clostibegyt tablettát vett be, haladéktalanul forduljon orvoshoz vagy menjen kórházba. Valószínűleg petefészek túlstimulálás jelentkezik Önnél. Az ajánlottnál nagyobb mennyiségű klomifén bevétele után megfigyelt tünetek: a hányinger, hányás, kipirulás, izzadás, látászavarok (homályos látás, felvillanások, vakfoltok), petefészek megnagyobbodás medencei vagy hasi fájdalommal.
Ha elfelejtette bevenni a Clostilbegyt tabletta egy adagját, forduljon kezelőorvosához, mivel szüksége lehet a terápiás ciklus változtatására. Ne vegyen be kétszeres adagot a kihagyott tabletta pótlására. Ha rendszertelenül szedi a gyógyszert, akkor a kívánt terápiás hatás (peteérés) elmaradhat.
Mint minden gyógyszer, így ez a gyógyszer is okozhat mellékhatásokat, amelyek azonban nem mindenkinél jelentkeznek. Hagyja abba a Clostilbegyt tabletta szedését és azonnal forduljon orvosához vagy menjen kórházba: Ha allergiás reakciót észlel. Ezek a tünetek a következők lehetnek: kiütés, nyelési vagy légzési nehezítettség, ajak-, arc-, torok- vagy nyelv duzzanat (angioödéma). Féloldali zsibbadás, gyengeség vagy bénulás, elkent beszéd, hirtelen kialakult homályos látás, zavartság vagy bizonytalanság. Ezek a sztrók (szélütés) jelei lehetnek. Ha a Clostilbegyt kúra kapcsán bekövetkező terhesség mellett hüvelyi vérzést és hasi fájdalmat tapasztal. Ezek a méhenkívüli terhesség jelei lehetnek.
Ha az alábbi súlyos mellékhatásokat észleli, hagyja abba a Clostilbegyt tabletta szedését és azonnal forduljon orvoshoz, mivel sürgős orvosi ellátásra van szüksége: Gyakori mellékhatások: Homályos látás, vagy felvillanó pontok vagy fénylátás, utólagos képek. Ezek a tünetek rendszerint javulnak, de néhány esetben állandósulhatnak is. Kezelőorvosa elküldheti szemészeti szakvizsgálatra. Gyakorisága nem ismert: Petefészek túlstimulálás. Ennek jelei lehetnek a következők: fájdalom az alhasban, a gyomorban, a lábikrákban, felfúvódás, csökkent vizeletmennyiség, nehezített légzés, testsúlynövekedés. A májat érintő problémák következtében jelentkezhet sárgaság, mely a bőrön és a szemfehérjén látható. Hirtelen heves fejfájás. Pszichiátriai megbetegedés, paranoid pszichózis jelentkezhet.
Keresse fel orvosát, ha az alábbi mellékhatások súlyosbodnak és néhány napnál hosszabb tartanak: Nagyon gyakori mellékhatások: Bőrpír. Alhasi fájdalom, súlygyarapodás, duzzanat. Ezek a petefészek megnagyobbodás jelei lehetnek. Gyakori mellékhatások: Hányinger, hányás. Fokozott fájdalommal járó menstruáció közti vérzés. Mellfeszülés. Fejfájás. Puffadás, felfúvódás.
A kezelés során tapasztalt hőhullámok a szedés befejezése után megszűnnek. Előfordulhat a petefészek kóros megnagyobbodása is, különösen a Stein-Leventhal-szindróma (policistás ovarium szindróma, PCOS) esetén. Ilyenkor kezelőorvosa a testhőmérsékletének rendszeres mérését rendelheti el, s ennek eredményétől függően dönt arról, mikor kell a kezelést abbahagyni.
Néhány esetben a termékenységet befolyásoló gyógyszerekkel összefüggésben petefészekrák eseteit figyelték meg. Egyes tanulmányok szerint a klomifén hosszú ideig történő alkalmazása növeli a kockázatot. Emiatt a terápia javasolt időtartamát nem szabad túllépni.
tags: #clostilbegyt #hatasa #fsh