Amikor a biztosítási jogviszony, például a munkaviszony megszűnik, számos kérdés merülhet fel az egészségügyi szolgáltatások, a pénzbeli ellátások és a nyugdíjjogosultság kapcsán. Fontos tudni, hogy a magyarországi társadalombiztosítási rendszer bizonyos esetekben a jogviszony megszűnése után is biztosít jogosultságot különböző ellátásokra, az úgynevezett passzív jogon. Ez a cikk részletesen bemutatja ezeket a lehetőségeket és a kapcsolódó szabályokat.
Egészségügyi szolgáltatások a jogviszony megszűnése után
A magyar közfinanszírozott egészségügyi szolgáltatónál az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére való jogosultság a társadalombiztosítási szempontból belföldinek minősülő személyek részére a biztosítási jogviszony, illetve az alapul szolgáló jogosultsági feltételek megszűnését követően még meghatározott ideig fennáll, ez az ún. passzív jogon való jogosultság. A biztosítási jogviszony megszűnését követően - azaz például a munkaviszony megszűnése esetén - az érintett főszabály szerint 45 napig még jogosult egészségügyi szolgáltatásra, úgynevezett passzív jogosultság alapján.
Passzív ellátási jogosultságra vonatkozó szabály a következő:
- Ha a jogosultsági feltétel a megszűnést megelőzően megszakítás nélkül legalább 45 napig fennállt, akkor a jogviszony megszűnését követő 45. naptól kell fizetni az egészségügyi szolgáltatási járulékot. Ez azt jelenti, hogy 45 napig fennáll passzív jogon az egészségügyi szolgáltatásra jogosultság.
- Ha a jogosultsági feltétel fennállásának az időtartama 45 napnál rövidebb volt, akkor ezen időtartammal hosszabbodik meg az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság. Például, ha a munkavállaló első munkaviszonya 32 napig állt fenn, a próbaidő alatt megszűnt, akkor a megszüntetést követő 32. naptól kell fizetni az egészségügyi szolgáltatási járulékot.
- Ugyancsak a 45. naptól kell fizetni a járulékot, ha a jogosultság megszűnését megelőzően fennállt korábbi jogosultsági feltétel 45 napnál ugyan rövidebb volt, de az ezt megelőző jogosultság 45 napnál hosszabb ideig állt fenn, és a két jogosultság között 30 napnál kevesebb idő telt el. Azaz, ez esetben is 45 napig fennáll passzív jogon az egészségügyi szolgáltatásra jogosultság.
Egészségügyi szolgáltatási járulék
A passzív időszak leteltét követően egészségügyi szolgáltatási járulékot kell fizetnie annak, aki belföldi, megszakítás nélkül legalább egy éve bejelentett lakóhellyel rendelkezik Magyarországon, és nincs újabb biztosítási jogviszonya, és egészségügyi szolgáltatásra sem jogosult. A felsorolt feltételek megléte esetén az érintett köteles a tárgyhónapot követő hónap 12-éig egészségügyi szolgáltatási járulékot fizetni. Az egészségügyi szolgáltatási járulék összege havi 11 300 forint (napi 380 forint). Ez az összeg képezi a tb-támogatott egészségügyi szolgáltatásának fedezetét.
A fizetési kötelezettségről alapvetően a NAV értesíti az érintetteket, megjelölve az első befizetés esedékességének időpontját és a fizetendő összeget. Amennyiben az érintett nem kap értesítést, de tisztában van fizetési kötelezettségével, akkor az adóhatósághoz kell bejelentkeznie a 25T1011U jelű adatlap kitöltésével. Fontos tudni, hogy a magánszemélynek - a korábbi gyakorlattól eltérően - a fizetési kötelezettségét főszabály szerint nem kell bejelentenie a NAV-hoz, arra a továbbiakban csak kivételes esetekben van lehetőség. A 2020. július 1-jén bevezetett új szabály szerint az egészségügyiszolgáltatásijárulék-fizetési kötelezettséget a NAV a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (NEAK) adatszolgáltatása alapján automatikusan előírja az adószámlán, és erről tájékoztatást küld a járulékfizetésre kötelezettnek.
Ha a magánszemély nem fizeti meg a járulékot, és a 2020. július 1-jét követő időszakra vonatkozóan keletkezett hátraléka meghaladja a 46 260 forintot (az egészségügyi szolgáltatási járulék havi összegének hatszorosát), akkor nem vehet igénybe térítésmentesen egészségügyi szolgáltatást. Ebben az esetben a NEAK a társadalombiztosítási azonosító jelet (tajszám) érvényteleníti.
Hogyan működnek a biztosítási díjak és az önrészek?
Az egészségügyi szolgáltatási járulékot a kötelezett helyett annak hozzájárulásával más személy vagy szerv is teljesítheti. A járulékfizetés átvállalása az állami adóhatóság jóváhagyásával válik érvényessé. Ennek keretében a járulékfizetés átvállalásáról a kötelezett 15 napon belül bejelentést tesz az állami adóhatóságnak. Ha a járulékfizetést átvállaló személy vagy szerv nem fizeti az egészségügyi szolgáltatási járulékot, akkor azt továbbra is a kötelezett köteles megfizetni.
Egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai passzív jogon
A táppénzen (és a gyermekápolási táppénzen) kívül valamennyi egészségbiztosítási pénzbeli ellátás is folyósítható a biztosítási jogviszony megszűnését követően is, ún. passzív jogon. A biztosítási jogviszony megszűnését követően folyósított ellátások esetében, annak kell az ellátást tovább folyósítania, amely szerv a jogviszony fennállása alatt is folyósította. Tehát, ha tb. kifizetőhely folyósította a gyed-et, és a folyósítás alatt megszűnik a szülő biztosítási jogviszonya, akkor addig kell a tb kifizetőhelynek a gyed-et folyósítania, amíg megkeresés nem érkezik egy másik Tb. kifizetőhely vagy a Kormányhivatal felől.
Ellentétben a gyed-del, ha a baleseti táppénznek a biztosítási jogviszony megszűnését követő folyósítása alatt az ellátásban részesülő újabb biztosítási jogviszonyt létesít, az újabb biztosítási jogviszony kezdetét megelőző nappal a tb. kifizetőhely vagy a kormányhivatal (aki folyósította az ellátást) az ellátás folyósítását megszünteti.
Speciális esetek és elbírálás
Az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásainak speciális esetei közé tartozik a jogosultsági kérdések elbírálása és azok összegének kiszámítása. Különösen elgondolkodtató és több jogszabály együttes alkalmazása szükséges például az egyidejűleg fennálló többes biztosítási jogviszony estén. Az alapkérdésre a választ az Ebtv. 62. § (2) bekezdésében és a 63. bírálja el. Szintén a Kormányhivatal, aki elbírálja a 42/E. § szerinti hallgatói vagy diplomás gyed-et a vér szerinti apa kérelme esetében. Ilyenkor, ha a vér szerinti apa a gyermek születése napján biztosított, a munkáltatójának a székhelye szerint, egyéb esetben a lakóhelye (tartózkodási helye) szerint illetékes egészségbiztosító az illetékes.
A gyed és az örökbefogadói díj iránti kérelmeket azok esetében, akik egyidejűleg fennálló több biztosítási jogviszonnyal rendelkeznek, mindig a foglalkoztató székhelye szerinti kormányhivatal egészségbiztosítási szerve bírálja el a kérelmeket. Abban az esteben is ha a foglalkoztató vagy a foglalkoztatók mellett társadalombiztosítási kifizetőhely működik, és abban az esetben is, ha az egyidejűleg fennálló többes jogviszony ugyanannál a foglalkoztatónál (tb. kifizetőhely) áll fenn.
Külföldi biztosítási jogviszony és a magyarországi ellátások
Aki más EGT tagállamban, Svájcban, az Egyesült Királyságban, nemzetközi szervezetnél, vagy olyan államban szerez egészségbiztosítási jogosultságot, amellyel az ellátások biztosítására nemzetközi egyezményünk van, annak az egészségbiztosítási ellátásra szerzett jogosultságát be kell jelenteni az egészségbiztosítóhoz. Jelen tájékoztatónkból megismerheti, hogy az EGT tagállamban, Svájcban, az Egyesült Királyságban, nemzetközi szervezetnél, valamint egyezményes tagállamban való munkavégzés ideje alatt hogyan alakul a magyarországi egészségbiztosítási jogviszonya, illetve annak igazolása.
Felhívjuk figyelmét, hogy bejelentése alapján arra az időtartamra, amely alatt más EGT tagállamban, Svájcban, az Egyesült Királyságban, egyezményes államban, továbbá nemzetközi szervezetnél biztosított, a Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ száma) ideiglenesen érvénytelenítésre kerül.
Bejelentési kötelezettség és következményei
A bejelentési kötelezettség a lakóhelye szerint illetékes kormányhivatalnál személyesen vagy postai úton, továbbá, amennyiben rendelkezik ügyfélkapu regisztrációval, úgy ügyfélkapun keresztül is teljesíthető. A külföldi biztosítási jogviszonnyal kapcsolatos bejelentésre az általános ügyintézési idő, azaz 60 nap irányadó. Amennyiben a bejelentéshez az összes szükséges dokumentum hiánytalanul benyújtásra került, ún. gyorsított eljárásban, 8 napon belül sor kerül az ügyintézésre. Amennyiben a bejelentést hiányosan nyújtják be, a hiányzó adat vagy dokumentum pótlása szükséges, ezért az eljárást teljes eljárásként folytatja le a kormányhivatal.
A bejelentést a külföldön létrejött biztosítási jogviszony létrejöttétől, illetve annak megszűnésétől számított 15 napon belül kell megtenni. A külföldön létrejött biztosítási jogviszony bejelentését követően a kormányhivatal, kivételes esetben a NEAK intézkedik a TAJ szám ideiglenes érvénytelenítéséről. Annak, aki bejelentette, hogy a fentiek szerint külföldön szerzett jogosultságot egészségbiztosítási ellátásra, már nem a magyar biztosítása alapján jár az ellátás, ezért felhívjuk a figyelmét, hogy a korábban - a magyar biztosítása igazolására - kiadott Európai Uniós kártya a TAJ szám érvénytelenítését követően nem használható.
Amennyiben EU (vagy EGT) tagállamban jött létre a biztosítása, és rendelkezik az illetékes külföldi biztosító által kiállított Európai Egészségbiztosítási kártyával vagy az azt helyettesítő nyomtatvánnyal, úgy jogosult az orvosilag szükséges egészségügyi ellátás magyarországi igénybevételére.
Arra a TAJ számmal rendelkező magyar állampolgárra, aki saját biztosítási rendszerrel rendelkező nemzetközi szervezet foglalkoztatottja, a magyar jogszabályok szerinti biztosítás nem terjed ki. Amennyiben a magyarországi egészségbiztosítás terhére kíván egészségügyi szolgáltatást igénybe venni, megállapodást köthet a lakóhelye, tartózkodási helye vagy szálláshelye szerinti kormányhivatallal.
Ki minősül biztosítottnak?
Biztosítottnak az alábbi jogviszonyban álló személyeket kell tekinteni:
- Akik más természetes vagy jogi személy, szervezet (foglalkoztató) alkalmazásában állnak. A biztosítást önmagában az keletkezteti, hogy alkalmazásban áll valaki, ezért a biztosításuk független attól, hogy a foglalkoztatás teljes (napi nyolc órában) vagy részmunkaidőben történik.
- A szövetkezet tevékenységében munkaviszony, megbízási vagy vállalkozási jogviszony keretében személyesen közreműködő tag, kivéve az iskolaszövetkezet nappali rendszerű oktatás keretében tanulmányokat folytató tanuló, hallgató tagját (25 éves koráig a tanulói, hallgatói jogviszonya szünetelése esetén is), a közérdekű nyugdíjas szövetkezet öregségi nyugdíjban vagy átmeneti bányászjáradékban részesülő tagja és a szociális szövetkezetben tagi munkavégzés keretében munkát végző tagot, továbbá a kisgyermekkel otthon lévők szövetkezetének csecsemőgondozási díjban, gyermekek otthongondozási díjában, gyermeknevelési támogatásban, örökbefogadói díjban, nem nagyszülőként gyermekgondozási díjban vagy gyermekgondozást segítő ellátásban részesülő, egyéb jogcímen biztosított tagját.
- A mezőgazdasági őstermelő, aki őstermelői tevékenységét önállóan vagy őstermelők családi gazdaságának tagjaként végezheti. Nem esik biztosítási kötelezettség alá az őstermelők családi gazdaságának kiskorú tagja.
- A kisadózó vállalkozások tételes adójának alanya a főfoglalkozású egyéni vállalkozó, ha az állami adó- és vámhatóságnak az erre a célra rendszeresített nyomtatvány alkalmazásával bejelenti, hogy adókötelezettségeit a kisadózó vállalkozók tételes adójáról szóló törvény szerint teljesíti. A kisadózó e jogállásának időtartama alatt biztosítottnak minősül.
Társadalombiztosítási szempontból kiegészítő tevékenységet folytató személynek kizárólag az minősül, aki az 1-13. pontban felsorolt biztosítási kötelezettséggel járó jogviszony mellett nyugdíjas.
Mikor szünetel a biztosítás?
A biztosítás szünetelése esetén nem alkalmazhatók a passzív jogosultságra vonatkozó szabályok. Szünetelés előfordulhat, ha jogszabály jogkövetkezményként a biztosítás szünetelését rendeli el.
tags: #biztositasi #jogviszony #megszuneset #kovetoen #lehet