Az amiláz egy olyan enzim, amely főként a hasnyálmirigyben és a nyálmirigyekben termelődik, és az ételekben található keményítőt bontja le cukrokká. Az amiláz tehát alapvető szerepet játszik az elfogyasztott összetett szénhidrátok lebontásában és felszívódásában. Az alfa-amiláz a keményítő cukrokká bontását végző enzimcsalád, az amilázok egyik típusa, melyet a nyálmirigyek és a hasnyálmirigy termel. Az alfa-amiláz szintjének vizsgálata alkalmas arra, hogy meghatározzuk az enzim aktivitását. Ennek kifejezetten a hasnyálmirigy megfelelő működésének felderítése során van jelentősége, hiszen az étel a szájban csak rövidebb ideig van jelen. Normál esetben az amiláz csak kis hányada jelenik meg a véráramban.
A vérből mért amiláz szintjének emelkedése, vagyis a magas amiláz érték, többféle állapotra utalhat, ezért érdemes tisztában lenni vele, hogy mi számít magas amiláz értéknek, és mik lehetnek az emelkedés okai.
Mi az amiláz normál tartománya és a magas amiláz okai?
Általában a laboratóriumokban az amiláz normál referencia tartománya 25-100 U/L között van. A szérum amiláz referencia tartománya 30 és 110 U/l közé esik, ezek az értékek azonban laboronként kismértékben változhatnak. Ha az érték ennél magasabb, például 200 U/L vagy akár ennél is magasabb, akkor azt már egyértelműen magas amiláz értéknek tekintjük. Fontos hangsúlyozni, hogy a konkrét referencia tartományok laboratóriumonként eltérhetnek, így emelkedett értékek esetén érdemes konzultációt kérni egy belgyógyásztól. A szérum amilázszint számos kórállapotban megemelkedhet, a magas érték alapvetően azonban kétféle okra vezethető vissza:
- nagyobb mennyiségű enzim kerül be a véráramba,
- veseműködés zavara miatt csökken a kiválasztás mértéke.
A magas amiláz érték leggyakrabban a hasnyálmirigy problémáira hívja fel a figyelmet. A jelentősen megemelkedett érték egyik gyakori oka a heveny hasnyálmirigy-gyulladás (pankreatitisz). Ilyenkor az amiláz szintje gyakran a felső határérték több mint háromszorosára emelkedik 12 órán belül, amely már jelentősen emelkedett értéknek számít. A hasnyálmirigy gyulladásra jellemző, hogy kezdetekor a vér amilázszintje igen gyorsan emelkedik és nagyon magas (akár 5-10x a normál értéknek), és kb. 2 nap múlva kezd csökkenni.
A magas amiláz okai lehetnek:
- akut hasnyálmirigy-gyulladás
- krónikus hasnyálmirigy-gyulladás
- epehólyag- és epevezeték-betegségek, például epekő vagy epeúti elzáródás
- nyálmirigy-betegségek (például fültőmirigy gyulladása, mumpsz, nyálkövek)
- vesebetegségek, csökkent vesefunkció
- alkoholbetegség
- bélelzáródás, bélperforáció
- gyomor-bélhurut (gasztroenteritisz)
- peptikus fekély
- gyulladásos bélbetegség (IBD)
- cöliákia (lisztérzékenység)
- vakbélgyulladás
- májbetegség
- diabéteszes ketoacidózis
- különböző szerveket érintő daganatos elváltozások (pl. hasnyálmirigy, tüdő, mell, vastagbél, petefészek, nyálmirigy, myeloma multiplex)
- nőgyógyászati megbetegedések (pl. petefészek ciszta, rupturált ektópiás terhesség)
- sebészeti beavatkozások, ERCP vizsgálat
- makroamilázémia
- gyógyszermellékhatás (pl. egyes antibiotikumok, acetilszalicilsav, metildopa, opioidok)
A véráramban megjelenő amiláz a veséken keresztül választódik ki. Ezért emelkedett szérumszint esetén (normál vesefunkció mellett) az amiláz a vizeletben is magasabb koncentrációban fog megjelenni, napokkal azután is, hogy a szérumban már normalizálódott a szintje. Az amiláz emelkedett mennyiségét a vizeletben amilázuriának hívják. A mintavétel során 24 órás gyűjtött vizeletet javasolnak. Nem szükséges speciális előkészület a páciens részéről. Bizonyos gyógyszereket (aszpirin, vízhajtó, orális fogamzásgátló, szteroidok) érdemes kerülni a vizsgálat előtt, erről érdeklődjön orvosánál.
Az alfa-amiláz és a terhességi diabétesz
A terhességi diabétesz a leggyakoribb metabolikus (anyagcsere) komplikáció a várandósság ideje alatt. A terhesség alatt felismerésre kerülő gesztációs (terhességi) diabetes mellitus (GDM) az összes terhességre vetítve közel 7% (1-14%).
A GDM-nek mind az anyára, mind a magzatra nézve súlyos következményei lehetnek kezeletlen esetben. Az anyai oldalon magas vérnyomás, preeclampsia (terhességi toxémia), császármetszés nagyobb valószínűsége és a terhesség után is fennálló diabétesz mellitus kialakulása a gyakoribb tünet. A magzat esetében macrosomia (szülési időre számított nagy magzati súly), újszülöttkori hipoglikémia, szülési trauma, veleszületett rendellenességek, magas bilirubin szint, alacsony kálcium szint vagy respiratórikus distressz (újszülöttkori légzési/keringési zavar) szindróma alakulhat ki.
A GDM azon kórképek közé tartozik, ami multidiszciplináris együttműködés nélkül eredményesen nem kezelhető. A GDM-es betegek kezelésében szülész-nőgyógyász, diabetológus, labordiagnoszta és gyerekgyógyász együttműködése szükséges.
Történelmi áttekintés a terhességi cukorbetegség diagnosztikájában
Az első Bennewitz volt 1824-ben, aki egy terhessége alatt "olthatatlan szomjúsággal" és jelentős mennyiségű vizeletürítéssel, valamint a "vizelet mennyiségi és minőségi változásával" járó kórképet írt le. A páciens 3 egymás utáni terhességet viselt ki hasonló tünetek mellett, az egyik újszülött 5,5 kg súlyú volt. A vizelete nagy mennyiségű szacharint tartalmazott.
Később, 1882-ben Duncan 16 diabétesz tüneteit mutató nő 22 terhességét vizsgálta. A halálozási arány anyai részről 60%-os, magzati részről 47 %-os volt. Duncan az alábbi következtetéseket vonta le ezekből az esetekből:
- diabétesz kialakulhat terhesség alatt
- létezhet olyan diabétesz, ami csak a terhesség ideje alatt áll fenn, máskor nem
- fokozhatja a császármetszés gyakoriságát a terhesség befejezéseként
- képes teherbe esni diabéteszes nő
- gyakran végződik a magzat halálával a diabéteszes terhesség
Ez az igen magas halálozási arány megmaradt az 1900-as évekig. Ekkor még az egyetlen diagnosztikai lehetőség a vizelet cukor meghatározása volt.
1898-ban Brocard azt találta, hogy a terhes nők kevésbé tolerálják a cukor fogyasztását, mint a nem terhes nők. Két órával 50 g cukor elfogyasztása után a terhes nők vizeletében 50%-ban, míg nem terhes nők esetében csak 11%-ban talált cukrot. Újabb terhességek során újra megjelent a vizeletben a cukor.
Az inzulin 1920-as felfedezése után Skipper azt találta, hogy bár az anyai halálozás csökkent, de a magzati nem. A halál okának a rossz metabolikus kontrollt tartotta. Túlfejlődött magzatok, veleszületett rendellenességek irányították figyelmét néhány fontos megállapítás felé, amik kis módosításokkal ma is érvényben vannak:
- minden terhes nő, aki cukrot ürít a vizeletében kivizsgálandó
- császármetszés szükséges nagy magzat esetén
- amint lehet, az anyatejes táplálást el kell kezdeni
Az 1950-es évek alkották meg a GDM nevezéktanát, illetve Dr. Priscilla White által egyfajta klasszifikációt, amit többször módosítottak és kiegészítettek.
Szűrés és diagnosztikai kritériumok
Az első szűrővizsgálat Wilkerson nevéhez fűződik, aki 1957-ben javasolta a 3 órás OGTT (orális glükóz tolerancia teszt = éhomi vércukorszint mérés után adott mennyiségű cukor elfogyasztása mellett adott időpontokban mért vércukorszintek elemzése) elvégzését olyan pácienseknél, akiknek a családjában előfordult diabétesz, terhességi glükózuriájuk és nagy súlyú magzatuk volt. Ezen rizikóval nem rendelkező terheseknél elégségesnek tartották az 1 órás OGTT végzését 50 g cukor elfogyasztása után.
A labordiagnoszta feladata nem volt könnyű ebben az időben, hisz a meghatározásokat teljes vérből végezték és nem csak kizárólag a cukrot mérte a reakció. A módszer finomítását ezért a következő évtizedre Mahan és O’Sullivan munkássága alapján végezték. 750, főleg második és harmadik trimeszterben lévő terhes nő 100 g cukorral végzett OGTT eredményei alapján azt találták, hogy a terhes nők 2. és 3. órás vércukor szintje magasabb, mint a normál, nem terhes nőké. Ezzel igazolódni látszott, hogy a terhes nőknek károsodott a glükóz toleranciájuk.
| Teszt | Éhomi vércukor | 1 órás vércukor | 2 órás vércukor | 3 órás vércukor |
|---|---|---|---|---|
| Mahan & O’Sullivan 100 g OGTT (teljes vér) | 5 mmol/l | 9,2 mmol/l | 8 mmol/l | 6,9 mmol/l |
Tehát a teljes vérből Somogyi módszerrel mért vércukor szintek közül, ha már kettő a fenti értékeken kívül esett, akkor a GDM diagnózis kimondható volt.
A következő években a labordiagnosztika fejlődésével az értékek újabb finomítása következett. Mivel a plazma/szérum glükóz koncentrációja 14-15%-al magasabb, mint a teljes vér glükóz koncentrációja, így a technika fejlődésével újra kellett gondolni a referencia értékhatárokat. Új meghatározási módszerek, új analizátorok segítették a diagnosztikát.
Létrehozták az első nemzetközi workshop-ot a GDM diagnosztikai kérdések egységesítésére, amit 1979-ben Chicagóban rendeztek. Annak ellenére, hogy már az ötödik ilyen nemzetközi workshop-ot tartották 1979 és 2005 között még mindig nem volt konszenzus az optimális GDM határértékekben. Innentől számtalan módosítás és ajánlás következett, melyből párat az alábbi táblázat tartalmaz.
| Teszt | Éhomi vércukor | 1 órás vércukor | 2 órás vércukor | 3 órás vércukor | Diagnosztikus kritérium |
|---|---|---|---|---|---|
| NDDG* 1979 100 g OGTT (plazma) | 5,8 mmol/l | 10,5 mmol/l | 9,2 mmol/l | 8 mmol/l | 2 vagy több limit felett |
| Carpenter 1982 100 g OGTT (plazma-enzimatikus) | 5,3 mmol/l | 10 mmol/l | 8,6 mmol/l | 7,7 mmol/l | 2 vagy több limit felett |
| WHO** 1998 75 g OGTT (plazma) | 7 mmol/l | - | 7,7- | - | 1 limit felett |
| ADA*** 2004 100 g OGTT | 5,3 mmol/l | 10 mmol/l | 8,6 mmol/l | 7,7 mmol/l | 2 vagy több limit felett |
| ADA 2009 100 g OGTT/75 g OGTT | 5,3 mmol/l | 10 mmol/l | 8,6 mmol/l | - | 2 vagy több limit felett |
| ADA 2011/IADPSG **** 2010 75 g OGTT (plazma) | 5,1 mmol/l | 10 mmol/l | 8,5 mmol/l | - | 1 limit felett |
*National Diabetes Data Group, **World Health Organization, ***American Diabetes Association, ****International Association of Diabetes Pregnancy Study Group
A HAPO tanulmány és az IADPSG ajánlások
A GDM terhesség alatti diagnosztikájában igen fontos lépés volt a HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome) tanulmány, melyben közel 23 000 terhesség kimenetelét vizsgálták. A 24-32. terhességi hét között elvégezték a 75 g-os OGTT-et, valamint az elsődlegesnek ítélt kimeneti jellemzőket is megvizsgálták. Ezek a következők voltak:
- 90 percentilisnél nagyobb születési súly
- császármetszés
- újszülött hypoglikémiája
- újszülött hiperinsulinémia (köldökzsinór vér C peptid szint)
2010-ben a HAPO vizsgálat eredményeire építve egy nemzetközi munkacsoport (IADPSG = International Association of Diabetes Pregnancy Study Group) az alábbi kritériumrendszert állította fel:
| Teszt | Éhomi vércukor | 1 órás vércukor | 2 órás vércukor | Diagnosztikus kritérium |
|---|---|---|---|---|
| Manifeszt diabétesz | ≥7 mmol/l | -- | -- | és/vagy random vércukor ≥11,1 mmol/l és/vagy HbA1c ≥6,5 % felett |
| GDM 75 g OGTT (plazma) terhes nő 24-28. terhességi héten | 5,1 mmol/l | 10 mmol/l | 8,5 mmol/l | 1 limit felett |
Ezen új határértékek, illetve a 2 helyett 3 ponton történő értékelés, a GDM-el diagnosztizált páciensek számát drasztikusan megnövelte. Magyarországi adatok alapján közel megkétszerezte (az USA-ban 7%-ról 18%-ra nőtt). Az IADPSG új határértékeket elfogadta a WHO, az ADA, valamint az európai nőgyógyászok szövetsége is. Sok országban, köztük Kanadában, Németországban, Olaszországban, Kínában és Ausztráliában adaptálták az IADPSG kritériumokat. Még sincs egyetértés. Hatalmas vita zajlik a diagnosztikai határértékek világszerte történő egységesítése okán.
Az USA-ban 2011-ben az ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologist), az amerikai nőgyógyászok szövetsége úgy találta, hogy az új értékekkel megnövekedett GDM-es terhességek száma csak növeli az egészségügyi költségeket, de nem bizonyított, hogy klinikailag szignifikáns módon javítaná az anyai és a magzati kimenetelét a terhességeknek. Így ők továbbra is a jelenleg érvényben lévő 2 lépéses módszert ajánlják:
| Teszt | Éhomi vércukor | 1 órás vércukor | 2 órás vércukor | 3 órás vércukor | Diagnosztikus kritérium |
|---|---|---|---|---|---|
| ACOG 1. lépés: 50 g cukor | ≥7,7 mmol/l | Nem éhgyomorra kell az 50 g cukrot meginni!* | |||
| ACOG 2. lépés: 100 g cukor | 5,3 mmol/l | 10 mmol/l | 8,6 mmol/l | 7,7 mmol/l | 2 vagy több limit felett |
*Csak ennek pozitivitása esetén kell a 2. lépést elvégezni.
Terhességi cukorbetegség kezelése | Ohio Állami Orvosi Központ
Magyarországi ajánlások
Hazánkban a szakma hasonló mértékben követi a nemzetközi ajánlásokat, a Magyar Diabetes Társaság (MDT) egy multidiszciplináris Diabetesszel Társuló Terhességgel Foglalkozó Munkacsoportot hozott létre. Az általuk megfogalmazott ajánlás 2016 februárjában jelent meg, ami a következőket tartalmazza:
- Teljes körű terhességi szűrés - a korábbi rendeleteknek megfelelően.
- Koraterhességben, a gravida első laboratóriumi vizsgálata során, manifeszt diabetesszűrése, a terhes gondozás új szakmai javaslatának (EMMI rendelet) megfelelően. Javasolt módszer: éhomi vércukorvizsgálat, random vércukor meghatározás. Terhesség alatt felismert, manifeszt diabetes kórismézhető, ha:
- az éhomi vércukor (vénás plazmában mérve) ≥7,0 mmol/l és/vagy
- a random (tetszőleges időpontban vett) vércukor (vénás plazmában mérve) ≥11,1 mmol/l
- GDM szempontjából nagy kockázatú személyeken (életkor >35 év, BMI > 30 kg/m2, diabetes előfordulása az első fokú rokonok között, anamnézisben korábbi szénhidrát-anyagcserezavar, terhelő szülészeti anamnézis [halvaszülés, koraszülés, méhen belüli elhalás, fejlődési rendellenességgel világra hozott gyermek, >4000g-os magzat világrahozatala], ikerterhesség, asszisztált reprodukcióval létrejött terhesség) manifeszt diabetes kizárása után a 16-18. terhességi hét között 75 grammos OGTT végzése gestatios hyperglykaemia felismerésére, a 4. pontban felsorolt értékelési szempontokkal. Amennyiben ezen OGTT negatív eredményű, a 24-28. héten megismétlendő.
- A terhesség 24-28. hetében 75 grammos OGTT végzése (amennyiben korábban manifeszt diabetes kizárható volt). Gestatios hyperglykaemia áll fenn, ha:
- az éhomi vércukor (vénás plazmában mérve) ≥5,6 mmol/l és/vagy
- a kétórás érték ≥7,8 mmol/l (A cukoroldat elfogyasztása előtt ujjbegyes vércukorméréssel tájékozódó vércukormérés javasolt diabetes kizárására)
- Rizikócsoportba tartozóknál a 4. pontban felsoroltak szerint negatív OGTT esetén egyéni mérlegelés alapján a terhesség 30-32. hetében ismételt vizsgálat mérlegelhető.
A terhesség alatt felismert bármely típusú glukóz anyagcserezavar intenzív, interdiszciplináris diabetológiai szakellátást igényel. Szükséges az anyagcserezavar terhesség utáni reklasszifikálása is.
Amiláz és AFP vizsgálat terhesség alatt
Az amiláz vérszintjének meghatározására viszonylag gyakran kerül sor laborvizsgálat során, és bár a terhességi diabétesz diagnosztikájában elsősorban a glükóz anyagcsere zavarok vizsgálata a fókuszban, az amiláz szintjének figyelemmel kísérése is releváns lehet, főként hasnyálmirigy-problémák vagy egyéb gyulladásos állapotok kizárása esetén.
Emellett az alfa-fötoprotein (AFP) egy olyan fehérje, amelyet a magzati máj és a szikhólyag termel. Az AFP szintjének mérése az anyai vérben fontos része a terhesség alatti szűrővizsgálatoknak, mivel segíthet a magzat fejlődésének felmérésében, valamint bizonyos genetikai és fejlődési rendellenességek azonosításában.
Miért fontos az AFP laborvizsgálat terhesség alatt?
Az AFP szintjének mérése különösen fontos a második trimeszterben, mivel segíthet azonosítani olyan fejlődési rendellenességeket, mint a nyitott gerinc (spina bifida), az anencephalia (az agy és a koponya fejlődési rendellenessége) és a hasfal záródási rendellenességei. Emellett az AFP szintje segíthet felmérni a Down-szindróma kockázatát is. Az AFP laborvizsgálat lehetőséget biztosít arra, hogy időben felismerjék ezeket a rendellenességeket, és a megfelelő orvosi lépéseket megtegyék a terhesség nyomon követése és a magzat egészsége érdekében.
Mikor végezzük el az AFP vizsgálatot terhesség alatt?
Az AFP vizsgálatot általában a terhesség második trimeszterében, a 15. és 20. hét között végzik el. Ez az az időszak, amikor az AFP szintje az anyai vérben a legjobban kimutatható, és a legpontosabb információt nyújtja a magzat fejlődéséről. Az AFP tesztet gyakran kombinálják más szűrővizsgálatokkal, mint például a tripla vagy a négyes teszttel, amelyek további markereket vizsgálnak a magzati rendellenességek felderítése érdekében.
Mi az AFP szint normál tartománya?
Az AFP szintjének normál értéke a terhesség heteitől és a magzat fejlődési állapotától függ. Az AFP szintje általában a terhesség 14. hetében kezd növekedni, és a 32. hétig folyamatosan emelkedik, majd lassan csökkenni kezd. Az AFP szint normál tartományon belüli értékei biztosítják a megfelelő magzati fejlődést, de az eltérések különböző rendellenességekre utalhatnak.
Magas AFP szint
A magas AFP szint a következő állapotok egyikére utalhat:
- Nyitott gerinc (spina bifida): Ez a fejlődési rendellenesség a gerincoszlop nyitottságát jelenti, amely súlyos neurológiai károsodást okozhat a magzatnál.
- Anencephalia: Ez a fejlődési rendellenesség az agy és a koponya súlyos hibájával jár, amely gyakran a terhesség korai megszakítását teszi szükségessé.
- Hasfal záródási rendellenességek: Az AFP magas szintje jelezheti, hogy a magzat hasfala nem záródott megfelelően, és a szervek kívül fejlődnek.
- Ikerterhesség: Magasabb AFP szintet ikerterhesség is okozhat, mivel több magzat termel nagyobb mennyiségű AFP-t.
Alacsony AFP szint
Az alacsony AFP szint is különböző problémákra utalhat:
- Down-szindróma: Az AFP alacsony szintje gyakran kapcsolatban áll a Down-szindróma kockázatával. A Down-szindróma genetikai rendellenesség, amely súlyos mentális és fizikai fejlődési problémákat okozhat.
- Triszómia 18: Ez egy ritka genetikai rendellenesség, amely súlyos fejlődési problémákat eredményez, és gyakran a magzat életképtelenségével jár.
Mi történik, ha az AFP eredmények eltérnek a normálistól?
Ha az AFP eredmények eltérést mutatnak a normál értékektől, az orvos további vizsgálatokat rendelhet el a diagnózis pontosítása érdekében. Ezek a vizsgálatok lehetnek:
- Ultrahangvizsgálat: Az ultrahang segítségével részletesen megvizsgálhatók a magzat anatómiai rendellenességei, és pontosabb képet kaphatunk a terhesség előrehaladásáról.
- Amniocentézis: Az amniocentézis során magzatvizet vesznek, hogy genetikai vizsgálatokat végezzenek, és megerősítsék vagy kizárják a genetikai rendellenességek jelenlétét.