A vizeletvizsgálat során a fehérje jelenléte számos betegségre utalhat, beleértve a vese gyulladásos vagy immunológiai megbetegedéseit, illetve a húgyúti fertőzéseket. Különösen csecsemőkorban, amikor a tünetek nem specifikusak, és nehéz felismerni a problémát, kiemelten fontos a gondos kivizsgálás.
A vesék, ez a hashártya mögötti területen csendesen megbúvó, páros szerv óriási biológiai tartalékokkal rendelkezik. A romló vesefunkcióhoz vezető vesebetegségre nagyon gyakran csak igen előrehaladott állapotban derül fény, mert a működészavar ritkán okoz látványos tüneteket, illetve a maradék veseszövet nagyon hosszú ideig tudja kompenzálni a kieső funkciót.
Húgyúti fertőzések csecsemőkorban
A gyermekkori vesebetegségek gyakoriságával kapcsolatban a jó hír az, hogy a krónikus vesebetegségek előfordulása a felnőttkorhoz képest lényegesen kisebb. Ha gyakoriság szerint vesszük sorba a gyermekkori vesebetegségeket, a listán legelöl a húgyúti fertőzések állnak. A húgyúti fertőzések a csecsemőket érintő második leggyakoribb bakteriális fertőzések, és a gyermekkori fertőzések között a légúti és emésztőrendszeri betegségek után a harmadik helyen állnak.
A húgyutak feladata a vizelet elvezetése és eltávolítása a szervezetből. Normál körülmények között sterilek, és több rendszer is segíti ennek fenntartását, mint például a vizelet savassága, szabad áramlása, a normális ürítési mechanizmus, az ép ureterovesicalis és húgycső záróizomzat, valamint az immunológiai és nyálkahártya-barrierek. E mechanizmusok bármelyikének rendellenessége hajlamosít a gyermekkori húgyúti fertőzésekre.
A húgyúti fertőzések az ellenkező irányba, a külvilág felől haladnak a szervezet belseje felé. A csecsemőknél még ugyanolyan gyakran fordul elő húgyúti fertőzés a fiúknál, mint a lányoknál, idővel azonban a lányok között gyakoribbá válik a betegség, mivel a húgycső rövidebb és tágabb. A vizelet elfolyásának bármilyen akadálya vizeletpangást okoz, ez pedig kedvez a bacilusok elszaporodásának. Minél közelebb van az elfolyási akadály a húgycsőhöz, annál nagyobb a fertőzésveszély.
Ennek oka, hogy a húgycsőnyílásnál, illetve a húgycső kezdeti (a gát felőli) szakaszán mindig találhatóak baktériumok - amelyek jó esetben a szervezet saját baktériumflórájának részeként akár védő szerepet is játszhatnak a kórokozó baktériumok elszaporodásával szemben. Amennyiben ez a flóra károsodik (pl. antibiotikumok felesleges vagy nem szakszerű alkalmazásakor), megnő a veszélye annak, hogy kórokozók, a gyógyszereknek ellenálló baktériumok vegyék át a helyüket, amelyek azután felterjedhetnek a húgyutakba.
Gyakori kórokozók és hajlamosító tényezők
A húgyúti fertőzéseket leggyakrabban az Escherichia coli (E. coli) nevű, a székletben normális körülmények között is jelenlévő baktérium okozza, mely a gyermekkori UTI körülbelül 85 százalékáért felelős. Az E. coli törzsei specifikus kötődési faktorokkal rendelkeznek a hólyag és a húgyvezetékek hámjához. További gyakori uropatogének gyermekkorban a Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Staphylococcus saprophyticus és Enterococcus.
A visszatérő alsó húgyúti fertőzések leginkább a lányokat érintik. Hajlamosító tényezők lehetnek az alkat, nem megfelelő vizelési technika, székrekedés, hólyagműködési zavarok, kamaszoknál a kezdődő szexuális élet. Fiúknál csecsemőkorban a fityma letapadása, illetve a külső húgycsőnyílás nehezebb tisztán tartása is növeli a fertőzésveszélyt. A vizeletvisszatartás is hajlamosíthat, mivel a hólyag nem ürül ki maradéktalanul, a pangó vizelet pedig jó táptalajt biztosít a baktériumoknak.
A húgyúti fertőzés gyermekeknél gyakran anatómiai rendellenességekkel társul, melyek különösen akkor vezetnek visszatérő fertőzéshez, ha vesicoureteralis reflux (VUR) van jelen. A 12-36 hónapos korú csecsemők és gyermekek körülbelül 20-30%-ának van VUR-ja. A húgyúti fertőzések előfordulásának egyik csúcspontja csecsemőkorban, a másik csúcspontja pedig 2 és 4 éves kor között van.
Tünetek és diagnózis
A húgyúti fertőzés gyermekeknél változatos tünetekkel jelentkezhet attól függően, hogy a fertőzés melyik szervet érinti és mennyire idős a gyermek. Pelenkás csecsemőnél a tünetek nem specifikusak, és nem utalnak egyértelműen húgyúti fertőzésre, ezért nehéz felállítani a diagnózist.
Újszülött- és csecsemőkorban gyakori tünetek:
- Étvágytalanság, szopási elégtelenség
- Hányás, hasmenés, haspuffadás
- Hőemelkedés, láz, hipotermia
- Sápadtság, enyhe sárgaság
- Letargia, szokatlan nyugtalanság, ingerlékenység, fájdalmas sírás
- Kellemetlen, szúrós szagú vizelet
- Súlyosabb esetben szepszis (vérmérgezés)
2 éves kor felett, nagyobb gyermekeknél a tünetek már inkább specifikusak lehetnek:
- Gyakori, sürgető vizelési inger
- Fájdalmas vagy égő érzés vizeléskor (dysuria)
- Vizeletvisszatartás, inkontinencia (újra bepisil a szobatiszta gyermek)
- Véres vizelet (vérvizelés)
- Alhasi fájdalom (hólyaghurut)
- Deréktáji vagy ágyéktáji fájdalom (vesemedence-gyulladás)
- Bűzös szagú vizelet
- Rossz közérzet, bágyadtság
Lázas csecsemőnél, kisdednél ne elégedjünk meg azzal, ha találunk egy „lobos torkot” vagy légúti hurutos betegséget. Nem ritkán találkozunk olyan esettel, hogy egy gyermeket visszatérő láz miatt többször is antibiotikus terápiában részesítettek, végül a vizeletvizsgálat mutatta ki az okot, a vesemedence-gyulladást. Amennyiben egy 2 és 24 hónapos kor közötti lázas gyermeknél nyilvánvaló fertőzésforrás nem mutatható ki, minden esetben kivizsgálást kell kezdeni UTI irányában - kivéve a 12 évesnél idősebb körülmetélt fiúkat.
A diagnózis felállításában alapvető fontosságú a gyermek vizsgálata és a szülő gondos kikérdezése. A has vizsgálatakor húgyhólyag-gyulladás esetén a hólyagtájék, a szeméremtest feletti terület nyomásra érzékeny, míg vesemedence-gyulladásakor a vesetájék ütögetésre fájdalmas. Az orvos kikérdezi a szülőket, majd megvizsgálja a kicsit. A has megnyomásával, és a deréktáj kopogtatásával tudja lokalizálni a fájdalmas területet.
Vizeletvizsgálat
A húgyúti fertőzés diagnózisának referenciastandardja egyetlen kórokozó organizmus kimutatása tenyésztett mintából az alábbi koncentrációkban:
- Suprapubicus aspirátumból: >1000 kolóniaképző egység (cfu, colony-forming unit) milliliterenként
- Katéteres mintából: >10000 cfu/ml
- Középsugaras vizeletből: >100000 cfu/ml
Tesztcsíkvizsgálattal leukocyta-észteráz, nitrit, vér és fehérje jelenléte lehet igazolható. Genny (baktérium), nitritpozitivitás baktérium jelenlétére utal, és a húgyúti fertőzés (húgycső-, húgyhólyag-, vesemedencegyulladás) valószínűsíthető. Az üledék vizsgálatakor baktériumok és/vagy fehérvérsejtek is kimutathatók. Jegyezzük meg, hogy a vizelet bakteriológiai vizsgálatára az üledék ismerete nélkül és klinikai tünetek hiányában nem alapozhatunk terápiát.
A vizelet bakteriológiai vizsgálatára az antibiotikus kezelés megkezdése előtt kell küldeni. Amennyiben a tünetek nem jellegzetesek UTI-ra, vagy a tesztcsíkvizsgálat nem ad egyértelmű diagnózist, a kezelés késedelmet szenvedhet a tenyésztési eredmények megérkezéséig. A szülőket ilyenkor meg kell nyugtatni afelől, hogy 2 évesnél fiatalabb gyermekeknél a láz fellépte után 24 órával megkezdett antibiotikumkezelés kapcsán nem nagyobb a parenchyma-károsodás veszélye, mint akkor, ha az antibiotikum adása azonnal megkezdődik.
A vizeletminta-vétel helyes menete
Mivel a gyermekek szeméremtája 2-3 hetes korban már bélbaktériumokkal érintett, ezért felragasztható zacskós technikával nyert vizeletből a bakteriológiai vizsgálat félrevezető eredményt adhat. Célszerű transzurethrális katéterezéssel mintát venni csecsemőktől és kisgyermekektől.
Szobatiszta gyermekeknél:
- Reggel, pisilés előtt alaposan mossuk meg szappanos (de nem fertőtlenítős) vízzel a húgycsőnyílást és környékét.
- Kérjük meg a gyereket, hogy kezdjen el pisilni.
- Az első vizeletsugár menjen a vécébe, majd a többit gyűjtsük a steril edénybe (középsugaras vizelet).
Csecsemők és még nem szobatiszta kisgyermekek esetében:
- Alaposan tisztítsuk meg a külső nemi szerveket (lányoknál a kisajkak közötti részt, fiúknál a pénisz végét), és fertőtlenítő lemosást követően ragasszuk a húgycsőnyílás köré a steril vizeletgyűjtő zacskót.
- Figyeljünk rá, hogy lányoknál a ragasztócsík alsó része illeszkedjen a gáthoz, de a végbélnyílás ne kerüljön bele. Fiúknál a hímvesszőt tegyük bele a vizeletgyűjtő zacskóba.
- Ha sikerült mintát venni, egy steril fecskendő segítségével szívjuk ki a vizeletet, és töltsük át egy steril kémcsőbe.
Fontos, hogy a sokáig tárolt vizelet helyes diagnózis felállítására alkalmatlan.
Kiegészítő vizsgálatok
Vesemedence-gyulladás gyanúja esetén vérvételből emelkedett gyulladást jelző értékek (vörösvértest-süllyedés (We) vagy a C-Reaktiv Protein (CRP)) észlelhetők. Az IgA nefropátiás vesében mikroszkóp alatt láthatók a lerakódott IgA antitestek. A vérképben a fehérvérsejtek száma jelentősen megemelkedik, az immunrendszer riasztása után sok fiatal granulocyta (fehérvérsejt típus) kerül a vérképző szervekből a keringésbe.
A fertőzés megelőzésében a születést követően végzett ultrahangvizsgálat is kulcsszerepet játszik, amely a durva anatómiai eltérésekre már ekkor felhívja a figyelmet. Vesemedence-gyulladás gyanúja esetén hasi ultrahang vizsgálatra is szükség lesz. Ha a kezelés nem hozza meg a várt klinikai javulást, további kivizsgálást kell mérlegelni (pl. veseműködési vizsgálatok, mictios cystourethrografia (MCU) vagy DMSA scintigraphia), különösen, ha anatómiai rendellenességet feltételezünk. Bizonyos körülmények között (az aktív fertőzés után) cisztoszkópiára is szükség lehet.
Kezelés
Mind az alsó, mind a felső húgyutakat érintő gyulladásokat antibiotikummal kezeljük, hiszen a baktériumok a fertőzések fő kórokozói. A gyermek életkora és a fertőzés súlyossága alapján az antibiotikumok adhatók szájon át, tabletta formájában vagy intravénásan.
Bár a húgyúti fertőzés elsőként választandó antibiotikum-kezelése hagyományosan az amoxicillin, az egyre növekvő E. coli-rezisztencia miatt ez mind kevésbé megfelelő alternatíva. Vizsgálatok szerint nagyobb gyógyulási arány érhető el trimethoprim/sulfamethoxazol adásával. Ezen kívül megfelelő lehet az amoxicillin/klavulánsav vagy a cefalosporinok (pl. cefixim, cefpodoxim, cefprozil, cephalexin) is. A szer megválasztásakor tekintettel kell lenni a baktériumrezisztencia mintázatára is az adott régióban.
Hólyaghurut kezelése
Hólyaghurut esetén otthoni gyógyszeres kezeléssel, ágynyugalommal és sok folyadék fogyasztásával hamar meggyógyul a kicsi. Az orális antibiotikumok 2-4 napos adása ugyanolyan hatékonynak tűnik a gyermekkori UTI terápiájában, mint a 7-14 napos kúra. Fontos, hogy az előírt gyógyszert mind be kell venni, még ha a kis beteg hamar jobban is lesz, hogy a kórokozók végleg eltűnjenek, a betegség ne térjen vissza.
Vesemedence-gyulladás kezelése
Fontos tudni, hogy 2 éves életkor alatt a vesemedence-gyulladást mindenképpen kórházban kell kezelni. Ez általában egyhetes kórházi bennfekvést jelent, intravénásan adott antibiotikummal, szükség esetén folyadékpótlásként infúzióval kiegészítve. Kórházi kezelés akkor szükséges, ha a gyermek nem tolerálja az orális gyógyszeradást, vagy egy rossz általános állapotú gyermeknél a diagnózis nem egyértelmű.
Kórházi kezelés alatt hasi ultrahang vizsgálatot is végeznek. A hazatérést követően még egy hét antibiotikum-kúra következik. A terápia befejeztével nefrológushoz irányítjuk a kis beteget, aki az időszakos orvosi vizsgálatok során vizeletvizsgálatot, és szükség esetén hasi ultrahang kontrollt végez.
Egy Cochrane-áttekintés szerint a gyermekkori akut pyelonephritis eredményesen kezelhető 10-14 napos orális antibiotikumkúrával (pl. amoxicillin/klavulánsav, cefixim, ceftibuten) vagy rövid (2-4 napos) intravénás kezeléssel, melyet orális terápia követ. Intravénás antibiotikumkezelés esetén biztonságos és hatásos választás az aminoglikozidok napi egyszeri alkalmazása. További kutatások feladata az intravénás kezelés optimális időtartamának meghatározása gyermekkori akut pyelonephritisben, de típusosan 10-14 napos kezelést alkalmaznak.
Gyermekkorban általában nem alkalmazunk fluorokinolonokat, mivel fennáll annak veszélye, hogy a gyógyszer károsítja a még fejlődésben lévő ízületeket.
Műtéti beavatkozás
Visszatérő húgyúti fertőzések és súlyos VUR esetén néha műtéti javításra is szükség lehet az antibiotikum mellett. A műtét történhet nyílt formában és endoszkóposan, melynek során a vizelet visszafolyást okozó anatómiai régiót helyreállítják. Ennek következtében a vizelet normálisan tud ürülni, egy irányba halad és kimossa a baktériumokat, így csökken az újabb gyermekkori húgyúti fertőzések kockázata.
Szövődmények és megelőzés
A húgyúti fertőzés gyermekeknél két rettegett szövődményt is okozhat. Az egyik akutan, gyorsan bekövetkezhet, míg a másik krónikusan, a visszatérő fertőzések következtében. A húgyúti fertőzés gyermekeknél szepszishez is vezethet a csecsemők és kisgyermekek körében, mely egy életveszélyes állapot. A visszatérő vagy súlyos húgyúti fertőzések vesemedence-gyulladást és hosszútávon veseelégtelenséget okozhatnak. A megfelelően kezelt gyermekeknél ritkán alakul ki veseelégtelenség. Az ismételt fertőzés azonban, különösen a húgyutak rendellenessége vagy VUR esetén, vesehegesedést okozhat, ami magas vérnyomáshoz és végstádiumú veseelégtelenséghez vezethet.
A húgyúti fertőzések megelőzésében a személyes higiéné fokozott betartása kulcsszerepet játszik. Különösen csecsemőkori és gyermekkori UTI eseteiben ügyelni kell a székrekedésre is, hogy megelőzzük a későbbi infekciókat.
- Csecsemőknél: Gondos és rendszeres pelenkacsere, mert a meleg, nedves környezetben gyorsabban szaporodnak a baktériumok.
- Kislányoknál: Vizelés alatt dőljenek hátra, a lábakat tartsák minél nagyobb terpeszben. Székelés után a végbél területének - elölről hátrafelé történő - gondos tisztítása szükséges. Kerüljük a szoros ruhadarabokat.
- Kisfiúknál: Tanítsuk meg arra, hogy pisiléskor húzzák hátra az előbőrt, majd miután végeztek, itassák fel a vizeletcseppeket a péniszről. Az előbőr hátrahúzása vizelés előtt csökkenti a fertőzés veszélyét.
- Általános: Ügyeljünk a gyermek intim területének védelmére, szennyeződésektől való megóvására (pl. játszótéren-homokozóban)! A gyermek viseljen természetes anyagú, pamut alsóneműt, amit minden nap vált. A hideg nem oka a fertőzésnek, de a lehűlés segíti a kórokozók elszaporodását, ezért a gyermekek öltözéke mindig az időjárásnak megfelelő legyen.
- Serdülőkorú lányoknál: Nemi aktus előtt és után menjenek el pisilni, tisztálkodással egybekötve.