Ma már mindenki tudja, aki gyermekáldásért küzd, hogy a lombikprogram lehet az egyik megoldás problémájára. Ez azonban nem jelenti azt, hogy senkiben sem vetődnek fel kérdések vagy kétségek a folyamattal kapcsolatban. A lombikkezelés egy komplex eljárás, amely számos lépésből áll, a stimulációtól a petesejtleszíváson át a megtermékenyítésig és embrióbeültetésig.
A petesejtek stimulációja és leszívása
A lombikkezelés során hormoninjekciókkal stimulálják a petefészkeket, hogy ne csak egy, hanem minél több petesejt érjen meg egy ciklusban. Optimális esetben 8-12, de ideális esetben 10-15 petesejt nyerését szeretnénk elérni. Több petesejt esetén nő az úgynevezett túlstimuláció rizikója, míg kevesebb petesejt esetén kevesebb embrió jön létre, és kevésbé lehet az optimális embriót kiválasztani a transzferhez, illetve csökken az embrió fagyasztás lehetősége.
A stimulációhoz a gyógyszerek típusát, dózisát és a protokollt egyénre szabják, figyelembe véve az életkort, hormon tesztek eredményeit, az UH vizsgálat eredményét, a testsúlyt, illetve a korábban elvégzett kezelések eredményeit. A stimuláció során stimuláló hatású gyógyszereket, általában injekciót, vagy tabletta és injekció kombinációját használják.
A stimuláció során olyan készítményeket is alkalmaznak, amelyek megakadályozzák az idő előtti tüszőrepedést. A stimulációra adott választ pár naponta ultrahanggal és szükség szerint vérvétel, hormon meghatározás segítségével monitorozzák. Megfelelő tüszőméret elérésekor egy utolsó injekcióval indítják el az ovuláció folyamatát, és 35-36 órával később elvégzik a petesejtleszívást.
A petesejtek leszívása egy rövid (10-15 perc), általában altatásban végzett műtét (follikulus aspiráció, punkció). A szakorvos ultrahangos ellenőrzés mellett, a hüvelyen keresztül egy hosszú tű segítségével szúrja meg a petefészkekben található tüszőket és leszívja a petesejteket tartalmazó folyadékot.
Fontos tudni, hogy ultrahanggal csak a tüszők (melyek közül az érettek átmérője 16-22 mm) látszódnak, a bennük lévő petesejtek azonban nem, hiszen ezek méretük miatt csak mikroszkóp alatt láthatók. A tüszőleszívás után a petesejtek bekerülnek a laborba, ahol az embriológus mikroszkóp alatt átnézi a tüszőfolyadékot és megszámolja, hány petesejtet sikerült leszívni. Ekkor „csak” egy nyers számot kapunk, azt nem tudjuk megmondani, hogy a kinyert petesejtek közül mennyi érett.
A petesejtek érettsége és megtermékenyítése
A leszívott tüszőkből származó petesejtek ideális esetben 75-85%-a érett a megtermékenyítés időszakában. Az éretlen petesejtek egy része spontán eljut az érett állapotba, más esetekben laboratóriumi körülmények között lehet érlelésüket elősegíteni (IVM, in vitro maturáció). Az érettségi állapotnak a két megtermékenyítési mód közül csak az egyik esetében van már a kezdetekkor nagy jelentősége.
A petesejtek megtermékenyítése néhány órával a punkció után történik. Két fő módszer létezik:
1. Hagyományos IVF (In vitro fertilizáció)
Ez a módszer hasonlít legjobban a természetes körülményekre. A hagyományos IVF során a petesejteket nem tisztítják meg a körülöttük lévő egyéb sejtektől, hanem megfelelő körülmények között összeengedik a spermával, amit a férfiak által a tüszőleszívás alatt adott mintából nyernek ki. Az előkészített, megfelelő koncentrációban higított spermiumokat (100.000-150.000 spermium/petesejt) a petesejteket tartalmazó tápoldatba cseppentik. A tálakat berakják az inkubátorba és másnap reggelig otthagyják. Ebben az eljárásban az összes kinyert petesejtet megpróbálják megtermékenyíteni.
A megtermékenyülés lépései IVF esetén megegyeznek az éllettani körülmények között a petevezetőben lejátszódó folyamat lépéseivel. A spermiumok átjutnak a granulóza sejtek által alkotott felhőszerű képleten, majd kapcsolódnak a petesejt külső burkához (zona pellucida). A zona pellucidán való átjutáshoz szükség van a spermiumok fejében található enzimekre és a spermium intenzív mozgására. A bejutott spermium aktiválja a petesejtet, ami elindítja a megtermékenyülés következő lépéseit, másrészt olyan változást idéz elő a petesejt külső burkában, hogy másik spermium már ne tudjon azon átjutni.
2. ICSI (Intracitoplazmatikus spermium injektálás)
Ez egy mesterségesebb eljárás, ami nagyrészt szakmai javallatok alapján alkalmazható. Főleg férfi eredetű probléma esetén döntenek ICSI mellett, például, ha a sperma bizonyos számbeli-, mozgásbeli-, vagy morfológiai eltérést mutat, vagy amikor DNS fragmentációs zavar áll fenn, esetleg, ha a spermiumot nem tudjuk ondóváladékból, csak hereszövetből kinyerni.
ICSI során a petesejteket a tüszőleszívás után meghatározott idővel letisztítják, majd kiválogatják közülük az éretteket, hiszen csak azokkal próbálkoznak tovább. Egy jól sikerült stimuláció során több az érett petesejt, mint az éretlen, de az nagyon ritka, hogy az összes érett legyen.
Az ICSI-t mikroszkóp alatt, mikromanipulátorokkal végzik. Az eljárás során tulajdonképpen belefecskendezik a spermiumot a petesejtbe. Gyenge spermaparaméterek (alacsony koncentráció, nem megfelelő mozgékonyság stb.) és egyéb, a megtermékenyülést gátló tényezők esetén, a spermiumot a petesejt citoplazmájába injektálják. A biológus normális szerkezetű, mozgó spermiumot választ ki az injektáláshoz.
How is ICSI done? 3D animation of ICSI (Intracytoplasmic sperm injection) procedure | IVF animation
Előfordulhat, hogy a mintában nincs mozgó vagy normális szerkezetű spermium. Ez önmagában nem zárja ki a megtermékenyítés lehetőségét. Kóros szerkezetű spermium is képes megtermékenyíteni a petesejtet, ha a genetikai állománya ép és rendelkezik működőképes petesejt aktiváló faktorral és centroszómával. Mozdulatlan spermiumok esetén megfelelő szelekciós módszerrel (ún.: hipoozmotikus duzzasztási teszt) ki lehet választani az életképes hímivarsejteket.
Spermium szelekciós módszerek
A megtermékenyítés előtt mindkét módszernél lehet spermaszelekciót használni, természetesen szakmai javallatok, például DNS fragmentációs zavar esetén.
ZYMOT (Fertile Plus)
A ZYMOT cég mikrofluidikai chip-je (Fertile Plus) lehetővé teszi, hogy a spermiumokat a hagyományos spermapreparálásnál (sűrűséggradiens centrifugálás) kíméletesebb technikával válasszák el az ondóplazmától. A chip egy membránt tartalmaz, amely elválasztja az ondót a tápoldattól. A mozgó spermiumok a membrán pórusain keresztül úsznak fel a membrán felett lévő tápoldatba. Ez az eljárás kíméletesebb, mint a centrifugálás, mert a szeparáció során nem éri stressz a spermiumokat. Kisebb esetszámú tanulmányok szerzői leírták, hogy hatékony lehet a károsodott genetikai állománnyal rendelkező spermiumok szűrésében.
PICSI (Fiziológiás ICSI)
A fiziológiás ICSI (PICSI) eljárás lényege, hogy a spermiumokat a hialuronsavhoz való kötődésük alapján választják ki a megtermékenyítéshez. A hialuronsav a petesejtet körülvevő granulóza sejtek közötti mátrix egyik alkotóeleme és így szerepet játszik a spermiumok természetes szelekciójában. A spermiumok csak megfelelő érettségi állapotban képesek kapcsolódni a speciális Petri csésze (PICSI dish) aljára rögzített hialuronsav réteghez. Így a Petri csésze aljához kapcsolódó spermiumok injektálása előnyt jelenthet a megtermékenyítésnél. Bár a szakirodalmi adatok nem igazolták a hatékonyságát a megtermékenyülés és teherbeesés esélyének növelésében, két tanulmányban a vetélési arány csökkenéséről számoltak be.
Embriók tenyésztése és fejlődésük
A megtermékenyítés eredményességét másnap reggel (16-18 órával a megtermékenyítés után), mikroszkóp segítségével ellenőrzik. A megtermékenyült petesejteket elkülönítik a meg nem termékenyült és kórosan megtermékenyült (pl. triploid) petesejtektől. A megtermékenyülés főleg éretlen petesejteknél időben elhúzódhat, így az első ellenőrzés eredménye még nem a végleges állapotot tükrözi.
Az embriókat a legtöbb IVF laborban ún. mikrocseppekben (20-50 µL-es táptalaj cseppek paraffin olajjal fedve) tenyésztik. Általában több embriót tenyésztenek egy mikrocseppben, mert a szakirodalmi adatok azt mutatják, hogy a csoportos tenyésztés kedvező hatással van az embriók fejlődésére.
A fejlődés különböző stádiumaiban levő embriók eltérő fiziológiás körülményeket igényelnek a megfelelő fejlődésükhöz. Ezt a laborban az adott fejlődési állapotnak megfelelő összetételű táptalajok alkalmazásával tudják biztosítani. A petesejtek és embriók tenyésztése inkubátorokban történik. Az inkubátor biztosítja a fejlődéshez szükséges optimális hőmérsékletet (37 °C) és gázösszetételt.
A megtermékenyült petesejtek, ekkor már embriók, 90-95%-a osztódásba kezd. Ezek közül jó minőségűnek 40-50% tekinthető a 3. napon. A blasztociszta állapotot, azaz az 5. napra elvárt osztódási-fejlődési szintet az összes megtermékenyült petesejt 40-60%-a éri el. Ez nagyban függ a petesejtek minőségétől, a betegek genetikai hátterétől, de az embriótenyésztés során alkalmazott médiumtól is.
Embrióbeültetés (ET)
Az embrióbeültetésre a tüszőleszívás utáni 2., 3. vagy 5. napon kerülhet sor. Az embriókat műanyag katéter segítségével, a méhnyakon keresztül a méh üregébe helyezik. Ez általában néhány perces, fájdalommentes beavatkozás. Az ötödik napon, hólyagcsíra (blasztociszta) stádiumban végzett beültetés megfelelő feltételek mellett nagyobb esélyt jelenthet a teherbeesésre. Az ötödik napi beültetésre általánosan akkor van jó esély, ha a harmadik napon legalább három jó szerkezetű 6-8 sejtes embriót lehet megfigyelni.
A beültetésre kerülő embriók számát a páciens életkorának, anamnézisének, az adott ciklus paramétereinek, az embriók fejlődési stádiumának és minőségének figyelembe vételével kell meghatározni. A cél lehetőség szerint egyes terhesség elősegítése. 35 éves kor alatt, kiváló minőségű blasztociszta esetén egy embrió beültetése javasolt.
A beültetést követően további hormonpótlás, progeszteronpótlás szükséges, ami segíti majd az embriót a fejlődésben és a méhnyálkahártya felkészítésében. Terhesség létrejöttét a beültetést követően 11-13 nappal vérvétel útján igazolják.
Asszisztált hatching (AH)
Az embriók tenyésztése során az őket körülvevő külső burok (zona pellucida) keményebbé válhat. Ez akadályozhatja az embrió beágyazódását a beültetést követően. Az implantáció elősegítése érdekében a zona pellucidán rést nyitnak. Ma már szinte minden klinikán korszerű mikrosebészeti lézer alkalmazásával végzik az asszisztált hatching-et. Azonban az utóbbi években megkérdőjeleződött az AH hatékonysága, mert egyre több tanulmány nem találta igazoltnak, hogy a kezelések kimenetelét érdemben javítaná.
Embrió mélyhűtés (FET)
Az IVF beavatkozások jelentős részénél több embrió indul fejlődésnek, mint amennyit beültetnek. A beültetésre nem kerülő, jó minőségű embriók mélyhűtése lehetővé teszi, hogy azokat későbbi időpontban ültessék be. Így nincs szükség újabb IVF kezelésre. Az utóbbi 15 évben a vitrifikáció (gyorsfagyasztás) módszere vette át a helyét a lassú fagyasztásnak, melynek során az embriók több mint 90%-a túléli a mélyhűtést és felengedést.
Lombikprogram sikerességi rátája és a sikertelenség okai
Egy 2020-ban megjelent tanulmány szerint Magyarországon lombikbébi kezelések esetében a terhességek aránya petesejt-leszívásonként 31,4%, ICSI kezelések esetében 32,3%. A sikerességi arányt számos tényező befolyásolja, például a nő életkora, a petesejtek száma és minősége, a spermiumok minősége, valamint a méhnyálkahártya állapota.
A sikertelen kezelések hátterében a következő okok állhatnak:
- Rendellenes petesejtek: Az életkor előrehaladtával egyre növekszik a rendellenes, nem megfelelő minőségű petesejtek aránya.
- Rendellenes spermiumok: A megtermékenyítésnek feltétele a kellő számú, alakú, mozgású, kötődési képességű, illetve kromoszomálisan és genetikailag egészséges spermium.
- Gyenge minőségű embrió: Előfordul, hogy egy embriót egészségesnek ítélnek a laborban, ám olyan észrevehetetlen hibája van, ami miatt végül nem tud beágyazódni.
- Gyenge petefészek-válasz: Egyes nőknél nem termelődik több leszívható petesejt a stimuláció ellenére.
- Beágyazódási problémák: Ennek hátterében állhat méhpolip, a progeszteronszint korai megemelkedése, a nem elég vastag méhnyálkahártya, vagy éppen a méh fertőzése is.
- Egészségtelen életmód: A dohányzás, alkoholfogyasztás, túlsúly negatívan befolyásolhatja a kezelés kimenetelét.
Kiegészítő vizsgálatok sikertelen kezelés után
- Méhüreg vizsgálata: Polipok, miómák és hegszövet kimutatására.
- Spermium DNS fragmentációs vizsgálat: Információt ad a spermiumok örökítő anyagának (DNS) integritásáról.
- Méhnyálkahártya vizsgálatok (ERA, EMMA, ALICE): A méhnyálkahártya befogadóképességét, mikrobiális összetételét és gyulladásait vizsgálja.
- Kariotipizálás: A férfi és a nő kromoszómáinak vizsgálata a kromoszóma problémák azonosítására.
- Immunológiai vizsgálat: Az alloimmunitás és egyéb immunológiai okok felderítésére.
A sikertelen kezelés után rendkívül fontos a megfelelő feldolgozás és a további lépések orvossal történő megbeszélése.