A vesicoureteralis reflux (VUR) a leggyakoribb húgyúti rendellenesség csecsemő- és gyermekkorban, melyben a vizelet visszafelé áramlása miatt visszatérő húgyúti fertőzések alakulnak ki. Jelentőségét az adja, hogy a gyermekkori húgyúti fertőzések jelentős részénél ez áll a háttérben. Egyes adatok szerint újszülötteknél a VUR gyakorisága elérheti a 9-10 százalékot is. A VUR gyakorisága életkoronként változó, hisz a hólyagfal fejlődése, érése során a visszafolyás enyhülhet, sőt megszűnhet. Az újszülöttkorban az élettani sajátosságok miatt tapasztalt 9-10 százalékos gyakoriság 10 éves korú gyermekek között már jócskán 1% alatt van. Ezzel párhuzamosan csökken a szerepe a húgyúti fertőzések kialakulásában is. Csecsemőkorban 70 százalékban, a 10 éves korosztályban már csak 10 százalékban áll a fertőzés háttérben vizelet-visszaáramlás. A VUR különböző fokú lehet, természetesen a leggyakoribbak az I.-II. fokú, legenyhébb refluxok, míg a legsúlyosabb, V. A VUR lehet veleszületett (primer VUR) vagy szerzett (szekunder VUR). A veleszületett reflux oka a húgyvezeték hólyagba szájazó szakaszának gyengesége. Szabályos hólyagműködés során a hólyagban kialakult nyomás a húgyvezeték szájadékát szelepszerűen lezárja, megakadályozva a vizelet visszaáramlását. Szerzett VUR kóros vizeletürülés során alakulhat ki. Ha valamilyen ok miatt tartósan megnő a hólyagban a nyomás, például húgycsőszűkület miatt, akkor a szelepek funkciója fokozatosan romlik. Ha a hólyag bonyolult idegi szabályozása sérült, tehát a hólyag megfeszülése és ellazulása nem kellő mértékű, szintén kialakulhat reflux.
A vesicoureteralis reflux (ejtsd vezikoureterális, a latin hólyag vesica és a szintén latin ureter - húgyvezeték szóból) közismert rövidítéssel, s továbbiakban VUR alatt azt az állapotot értjük, amikor a vizelet a hólyagból a vesék felé visszaáramlik a húgyvezetékeken keresztül. A vizelet az a hulladék, amelyet a szervezet a testében végbemenő különféle reakciók végén termel. A vizelet normál mozgása a szervezetben a veséktől, ahol a vizelet az uretereken keresztül termelődik, a húgyhólyagba kerül. In Vesicoureteralis reflux, a vizelet áramlása megfordul, azaz a vizelet a húgyhólyagból a vesékbe áramlik. Ez az állapot különféle okok miatt fordulhat elő. Nagyon gyakran megfigyelhető csecsemőknél és fiatal felnőtteknél. A gyermekek túlnőhetnek az elsődleges vesicoureteralis refluxon, és nincs szükség kezelésre. A vizelet képződik az Ön vese. Az összes kapcsolódó szerv, mint például a húgyhólyag, az ureterek (csövek) és a húgycső, beleértve a vesét is, alkotják a húgyúti rendszert. Az ureterek segítik a vizeletet a veséből a húgyhólyagba juttatni.
A vesicoureteralis reflux okai és típusai
A vesicoureteralis reflux okai lehetnek veleszületettek (primer VUR) vagy szerzettek (szekunder VUR). A veleszületett reflux oka a húgyvezeték hólyagba szájazó szakaszának gyengesége, ami anatómiai fejlődési rendellenesség vagy kóros működés következménye. Normál esetben a húgyvezeték a hólyagfalon hosszú, ferde lefutásban halad át, amely egyfajta „billentyűmechanizmust” hoz létre. Ha a beszájadzás szöge vagy hossza eltér a normálistól, a lefutás rövid vagy meredek, a zárófunkció sérül és könnyen kialakul a vesicoureteralis reflux. Elsődleges vesicoureteralis reflux: Ez az állapot általában veleszületett, azaz születéstől fogva jelen van. Ez a szelep segít megakadályozni a vizelet visszaáramlását a húgyhólyagból a vesékbe. A szelep hibája a vizelet visszaáramlásához vezet. Ez a leggyakoribb típus. Ahogy gyermeke nő, az ureter kiegyenesedik és megnyúlik, a szelep pedig erősebbé válik. Ez az állapot általában a család tagjait érinti. Másodlagos vesicoureteralis reflux: Ez az állapot akkor jelentkezik, ha probléma van a húgyhólyag ürítésében, ami vizelet felhalmozódásához vezet. Ennek a szövődménynek köszönhetően reflux van. A betegség kialakulásának kockázatát növelő tényezők az alábbiak: hólyag-bélrendszer diszfunkció: az ebben szenvedő gyermekek visszatartják vizeletüket és székletüket, és gyakoriak náluk a húgyúti fertőzések; nem (a lányoknál gyakoribb a probléma); életkor (kétéves kor alatt gyakoribb a probléma); családban előfordult vesicoureteralis reflux.
A veleszületett vesebetegségek közül a vizeletelfolyási zavarral, elzáródással járó elváltozások is ide sorolhatók. A terhességi ultrahang vizsgálatok során 1:100-1:500 gyakorisággal találnak veseüregrendszeri tágulatot. A születést követő első néhány hétben a vesék működése még éretlen, a normális vizeletelválasztás 6 hetes kor körül kezdődik el. A terhességi ultrahang vizsgálatok során felismert tágulatok nagy része ennek megfelelően magától megszűnik. A csecsemőkben gyakori vizelet visszafolyására (VUR= vesicoureteralis reflux) utalhat a veseüregrendszer vagy a húgyvezeték váltakozó mértékű tágulata, a vesemedence falának megvastagodása.
A vesicoureteralis reflux tünetei és szövődményei
A kórkép legfontosabb tünete a húgyúti fertőzések rendszeres kialakulása, visszatérő fertőzések esetén - mint az egyik gyakori hajlamosító tényező - felmerül a vesicoureteralis reflux betegség. Egyéb nem jellegzetes tünet lehet a gyerekeknél az ágybavizelés és a súlygyarapodás csökkenése. Felismerését nehezíti, hogy csecsemőkben gyakran csak hirtelen kiugró láz jelentkezik, klasszikus fertőzéses tünetek nélkül. A húgyúti fertőzések súlyos esetben a vesét is érintik, kialakulhat vesemedence-gyulladás. Tisztázatlan eredetű láz, vesetáji fájdalom, vizeletürítési zavar esetén mindig gondolni kell akut vesemedence-gyulladásra, amely azonnali kezelést igényel. Elhúzódó, kezeletlen reflux esetén a gyulladás krónikussá válhat, ilyenkor gyakran csak nem jellegzetes tünetekkel találkozhatunk: fejfájás, levertség, hányinger, hányás, fogyás és tompa hátfájás.
A vesicoureteralis reflux gyakori szövődménye a húgyúti fertőzések (UTI). Mivel a vesicoureteralis reflux leggyakoribb szövődménye a húgyúti fertőzések, azonnal forduljon orvoshoz, ha gyermekénél a következő tünetek jelentkeznek. A húgyúti fertőzések tünetei az alábbiak: fájdalmas vizelés (csípő érzés), gyakori, sürgető vizelési inger, gyakori, kis vizeletmennyiség, éjszakai vizelés, nem áttetsző, opálos vizelet, alhasi fájdalom, kényelmetlenség, véres vizelet, bűzös vizelet, láz, hidegrázás, deréktáji fájdalom, hányinger, hányás. A húgyúti fertőzést nehéz lehet gyermekeknél diagnosztizálni, akiknél nem specifikus jelek és tünetek fordulnak elő. Húgyúti fertőzésre utalhatnak csecsemőknél a következő jelek: megmagyarázhatatlan láz, étvágytalanság, ingerlékenység. Ahogy gyermeke idősebb lesz, a kezeletlen vesicoureteralis reflux a következőkhöz vezethet: ágybavizelés, székrekedés vagy a székletürítés feletti kontroll elvesztése, magas vérnyomás, fehérje a vizeletben.
A szövődmények kialakulása manapság már ritkán fordul elő, köszönhetően a gyors diagnosztikának és a megfelelő orvosi kezelésnek. Azonban későn felállított diagnózis esetén szövődményként igen súlyos betegségek is kialakulhatnak. A kitágult vesemedencében pang a vizelet, melyben a gennykeltő baktériumok felszaporodnak, és kéregtályogokat, később vese körüli tályogot hozhatnak létre. A vesehegesedés (reflux nephropathia) a VUR legrettegettebb hosszú távú szövődménye, ami krónikus veseelégtelenség, terhességi komplikációk és gyakran korai vese eredetű magas vérnyomás kialakulásával járhat. A kisgyermekeknél a fejlődés lelassulása fordulhat elő. Ha a kórokozók bejutnak a véráramlatba (bakterémia), a fertőzés életveszélyes is lehet (szepszis).
Diagnózis és vizsgálatok
A VUR diagnózisának felállításához általában az ultrahang az elsőként választott vizsgálati módszer. A legfontosabb előnye ennek a képalkotó modalitásnak, hogy nincs káros hatása az újszülöttre nézve, ellentétben a röntgenvizsgálatokkal. A szervezet számára nem jelent különösebb megterhelést, gyorsan elvégezhető, nem jár fájdalommal. Ugyanakkor nem igényel komolyabb előkészítést sem, nem szükséges a gyermekek altatása a vizsgálat elvégzéséhez, szemben például az MR-, illetve CT-vizsgálattal. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) vizsgálatai szintén megerősítették, hogy az ultrahangvizsgálat ártalmatlan. Ez a gyermekek egészséges fejlődése szempontjából nagyon fontos, hiszen a módszer segítségével megelőzhető számos súlyos, maradandó károsodás kialakulása. A vizsgálat során áttekintik a legfőbb hasi szerveket: a májat, az epehólyagot, az epeutakat, a hasnyálmirigyet, a lépet, a mellékveséket, a veséket, a húgyhólyagot, a bélrendszert, illetve a hasüreg mögötti régiót, az ún. A máj ultrahang vizsgálatakor megállapítható a szerv nagysága és szerkezete. Ábrázolódnak a jóindulatú elváltozások közé tartozó ciszták (folyadéktömlők), illetve az érrendszer eredetű jóindulatú daganatok (haemangiomák) is.
Az ultrahang különösen hasznos a vesék méretének, a veseállomány (parenchyma) vastagságának és az esetleges hegesedések indirekt jeleinek vizsgálatára. Az ultrahangos kép azonban nem mindig egyértelmű, csak kifejezett elváltozásokat (duzzadt vese, tág üregrendszer) képes kimutatni. Az anatómiai rendellenességek részletesebb kimutatására kontrasztanyagos röntgen vizsgálatok alkalmasak. Az egyik ilyen eljárás az urográfia, amely során a kontrasztanyagot a vénán keresztül adják be és a vese által kiválasztott kontrasztanyag rajzolja ki a vesét és a húgyutakat. A legprecízebb képalkotó eljárás azonban a cisztográfia (hólyagfestét), melynek során a hólyagot a húgycsövön keresztül feltöltik kontrasztanyaggal, és az erről készült röntgen képen a vesicoureteralis reflux súlyossági fokozatai is ábrázolódnak. A röntgen kép alapján 5 súlyossági fokozatot lehet megállapítani. Az utóbbi években egyre gyakrabban alkalmazzák a radionuklid cisztográfiát (RNC) is, amely sokkal kisebb sugárterheléssel jár, így ismételt vizsgálatokra ideális. A VUR mai ismereteink szerint legbiztosabban az úgynevezett mictios cysto-ureterographias, rövidítve MICU vizsgálattal állapítható meg. A vizsgálat során vékony katéter segítségével kontrasztanyagot juttatnak a hólyagba, majd a kontrasztanyagtól feszülő, telt hólyagot röntgenkészülékkel "lefényképezik". VUR esetén a fent leírt fokozatok szerint kirajzolódik a húgyvezeték és a vesemedence is. A katéterezés miatt az MICU vizsgálat minimális fertőzésveszéllyel jár, ezért azt megpróbálják különböző egyéb vizsgálatokkal helyettesíteni, pl. ICU.
A vesicoureteralis reflux osztályozása
| Stádium | Elváltozás |
|---|---|
| I. | A vizelet visszafolyás csak a húgyvezetékbe történik. |
| II. | A vizelet visszafolyás a húgyvezetékbe és a vesemedencébe, a vesemedence tágulata nélkül. |
| III. | A vizelet visszafolyás a húgyvezetékbe és a vesemedencébe, a vesemedence tágulatával. |
| IV. | Mérsékelt vesemedence tágulat. |
| V. | Súlyos vesemedence tágulat és a húgyvezeték csavarodása. |
A húgyvezeték szájadék megítélésére az endoszkópos eszközzel végzett hólyagtükrözés (cisztoszkópia) alkalmas leginkább. A gyakori húgyúti fertőzések miatt elengedhetetlenek a laborvizsgálatok. A vizeletvizsgálat emelkedett baktérium csíraszámot és fehérvérsejt számot mutat. A vérvizsgálat során a gyorsult vérsüllyedés utal a gyulladásra. A modern gyakorlatban egyre nagyobb hangsúly kerül a funkcionális tényezők értékelésére is: hólyagkapacitás, hólyagizomzat aktivitás, vizelési szokások, székrekedés megléte. Ezek sokszor nagyobb szerepet játszanak a szövődmények kialakulásában, mint maga a reflux fokozata.
A vesicoureteralis reflux kezelése
A betegséghez vezető húgyúti rendellenességet mindenképpen kezelni kell, habár csecsemőkorban elég gyakori a spontán javulás. A spontán gyógyulás esélye I-II. fokozatban 70-85%, III. fokozatban: 50-60%, IV-V. fokozatban: 10-20%. A javulás nagy része 3-5 éves kor előtt következik be, ezt követően már nagyon ritka.
Az első lépés legtöbbször a gyógyszeres kezelés, ami az I. és II. stádiumban gyakrabban, III-IV. stádiumban ritkábban vezet önmagában eredményre. A vizeletfertőtlenítők hosszú távú alkalmazásával megszűnhet a visszafolyás, gyulladás és ez önmagában is gyógyulást eredményezhet. A modern irányelvek szerint megelőzésként adott alacsony dózisú antibiotikumterápia (pl. trimetoprim vagy nitrofurantoin) csak bizonyos esetekben ajánlott: visszatérő lázas húgyúti fertőzések, magasabb fokú reflux és csecsemőkor.
Súlyosabb esetekben (III-IV. stádium), amennyiben a gyógyszeres kezelés nem vezetett eredményre, akkor valamilyen sebészi beavatkozásra van szükség. Elterjedtebb módszer napjainkban az endoszkópos eljárás. Ennek során egy vékony hólyagtükröt (cisztoszkóp) vezetnek fel a húgycsövön keresztül, amellyel vizsgálni lehet az anatómiai viszonyokat a hólyagban. Amennyiben a húgyvezeték nyílása tátong, akkor az eszköz segítségével a nyálkahártya alá különböző szövetbarát anyagokat lehet fecskendezni, melyek beszűkítik a visszaáramlást lehetővé tevő nyílást. A leggyakrabban alkalmazott anyag napjainkban a dextranomer-hyaluronsav, amely biztonságos, hosszú távon stabil térfogatot biztosít, és minimális mellékhatással jár. Az eljárás hatékonysága 70-90%, súlyosabb refluxnál több kezelés válhat szükségessé. Ha az endoszkópos beavatkozás sikertelen, akkor súlyosabb esetekben szóba jöhet a nagyobb kockázatú, nyílt műtéti beavatkozás. Ennek során a hólyag kívülről (a hasfal átvágásával) történő megnyitása után helyreállítják a kórós anatómiai helyzetet, és ezzel segítik a normális húgyhólyag-húgyvezeték zárómechanizmus kialakulását. A nyílt műtét kockázata magasabb, gyógyulási ideje hosszabb.
Mi a vesicoureteralis reflux (VUR) - Animációs videó
A kevésbé súlyos eseteknél a gyermek sokszor kinövi a rendellenességet. A kialakuló húgyúti fertőzéseket minél hamarabb antibiotikummal kell kezelni. A vesicoureteralis reflux súlyos esetében műtéti beavatkozásra is szükség lehet. A betegség gyógyulásának esélyei jók, sokszor kisgyermekkorban spontán helyreáll. Műtéti kezelést követően rendszeres urológiai követés szükséges.
tags: #vesicoureteralis #reflux #csecsemo