A trombózis egy véralvadási zavar, amikor a vér megalvad az ereinkben, és kialakul a vérrög (trombus). A vérrög fel tud szívódni magától, ebben az esetben nem okoz semmilyen problémát. Az elakadt vérrög számos problémát okozhat.
A vesevéna trombózisa a veséből a vért elszállító visszér elzáródása. Felnőttekben ez az elváltozás általában más olyan betegségekhez társul, amelyek a vizeleten keresztül fehérjevesztéssel járnak. Okozója lehet veserák, vagy más olyan elváltozás, amely a vesevénára, vagy a vena cava inferiorra (alsó fő-gyűjtőér, a vesevéna gyűjtőere) nyomást fejt ki (pl. daganat). További okok lehetnek: fogamzásgátlók szedése, sérülés vagy ritkán a thrombophlebitis migrans, mely a test több részén egymást követően fellépő vénás trombózisokkal jár.
A trombózis kialakulása sok esetben elkerülhető. Egy egyszerű genetikai szűréssel, valamint a tünetek ismerete és ellenőrzése mellett kevesebb lehetne az értelmetlen haláleset. Vérrög kialakulhat külső és genetikai tényezők hatására is. Vérrög bármilyen olyan alkalommal keletkezhet - egészen hétköznapi szituációkban - amikor baleset ér bennünket, vagy egyszerűen csak megütjük magunkat valahol. Nagyobb az esélye például törésnél, műtétek után, kockázati tényező a szülés, a szív-, érrendszeri- és vese problémáknál, valamint a visszeresség és a dohányzás is.
A trombózis kialakulásában azonban örökletes, belső tényezők is szerepet játszhatnak, amelyek genetikai laborvizsgálattal egyszerűen kimutathatóak. Ha valaki olyan mutációt örökölt, amely hajlamosít a vérrögképződésre, annak - ugyanolyan külső körülmények mellett - nagyobb az esélye a trombózisra, mint annak, aki nem örökölt ilyet. Érdemes mindenkinek egyszer az életben elvégeztetni ezt a vizsgálatot, megtudni, hogy hajlamos-e a trombózisra, hiszen az eredményt élete végéig használni tudja. A genetikai vizsgálatot szájnyálkahártya-mintavételből el lehet végezni, amely teljesen fájdalommentes. A szájnyálkahártya-minta összegyűjti a Páciensre jellemző sejteket, bennük az örökítőanyaggal (DNS-sel), amely a vizsgálat alapját képezi. A laboratóriumban 3 gén vizsgálata ajánlott: F5 gén, protrombin gén és MTHFR gén. Amennyiben ezekben a génekben hiba (mutáció) van, azok hajlamossá tehetnek a trombózisra. Az egyes mutációk különböző mértékben járulnak hozzá a vérrögképződés kialakításához. Ezek közül az F5 génben előforduló Leiden-mutáció a leggyakrabban előforduló hiba.
A trombózis legkevésbé súlyos esetben a láb valamelyik gyűjtőerében (vénájában) akad el, ekkor beszélünk mélyvénás trombózisról. Sokkal súlyosabb és veszélyesebb a tüdőembólia, amikor a vérrög valamelyik tüdőt ellátó érben okoz teljes vagy részleges elzáródást. A tüdőembóliát „alattomos gyilkosnak” is nevezik, mert teljesen váratlanul és hirtelen lép fel. Ugyancsak súlyos eset, amikor a szivet ellátó erekben akad el a vérrög, ezt nevezzük szívinfarktusnak.
A vesevéna-trombózis tünetei és diagnózisa
A legtöbb esetben a vesevéna-trombózis tünetmentes, és az elváltozás felfedetlenül marad. Ha okoz tüneteket, akkor azok két formában jelentkezhetnek, attól függően, hogy hirtelen vagy fokozatosan alakul-e ki. Felnőttekben a kórkép kialakulása általában fokozatos. A csökkent mennyiségű vizelet fehérjét tartalmaz. Felnőtteknél a hirtelen kezdődő elzáródásnál a bordaív és a csípő között fájdalom jelentkezik az érintett oldalon. További tünetek a láz, kevés és véres vizelet, a víz- és sóvisszatartás (nátrium) miatt vizenyős (ödémás) szövetek, abnormálisan magas fehérvérsejtszám és a veseelégtelenségre utaló laborleletek. A tünetek hasonlóak gyermekekben, de gyakran hasmenéssel, kiszáradással és fokozott véralvadási hajlammal kezdődnek. Súlyos vesekárosodás ritkán alakul ki.
Az ultrahangvizsgálat akut esetben megnagyobbodott vesét, krónikus esetben zsugorvesét mutat. Az olyan képalkotó eljárások, mint az intravénás urográfia vagy a szcintigráfia szegényes veseműködésre utalnak. Az intravénás urográfia során sugárárnyékot adó, és a vesén át kiválasztódó folyadékot (kontrasztanyag) juttatnak a vénákba, és röntgenmonitoron követik nyomon az útját a vesén keresztül. Az alsó fő-gyűjtőér vagy a vesevéna röntgenvizsgálata (venográfia) során látható lehet a trombózis körvonala. További adatok nyerhetők CT-vel, vagy a veseartériák röntgenvizsgálatával.
Kezelés és prognózis
A kimenetel a trombózis okától, a szövődményektől és a vesekárosodás mértékétől függ. A halálos kimenetel ritka, és általában az alapbetegség vagy a szövődmények következménye. Egy igen veszélyes szövődmény a tüdőembólia, melynek során a elzáródott vénából elszabadul a trombus (vérrög) egy darabja. A veseműködés attól függ, hogy az milyen volt a betegség előtt, hogy egy vagy kétoldali elzáródásról van-e szó, és mennyire áll helyre a keringés a vénában.
Kezelésképpen ritkán műtéttel távolítják el a vérrögöt (trombust) a vénából. A vesét csak akkor veszik ki, ha a véráramlás leállása miatt egészen elhalt. A véralvadásgátló gyógyszerek általában javítják a veseműködést, mert gátolják további véralvadék keletkezését a trombus mellett, és megakadályozzák a tüdőembóliát. A véralvadékot feloldó (trombolitikus) gyógyszerek és a véralvadásgátlók együttes alkalmazása még kísérleti stádiumban van, de ígéretesnek tűnő gyógymód.
Az akut veseelégtelenség kezelésében a legfontosabb lépés a kiváltó ok felderítése és lehetőség szerint megszüntetése. Az alapbetegségtől függ a kezelés minden lépése, hiszen egy mechanikusan elzáródott húgyúti rendszernél például a húgyhajtók adása életveszélyes állapotot teremt, míg az időben végzett műtét megmentheti nemcsak a betegek életét, hanem a veseszövetet is a visszafordíthatatlan károsodástól. Komolyabb esetben vesepótló kezelés is szükséges. A művesekezelés (hemodialízis, gépi dialízis) segítségével a vérből eltávolítják a mérgeket és a fölösleges vízmennyiséget. A beavatkozás egy nagyérbe behelyezett kanülön keresztül történik.
Vesevénás trombus
Trombózis megelőzése terhesség alatt és azon túl
A terhesség során kialakuló mélyvénás trombózis 100 várandós nőből átlagosan 3-at érint. A terhesség során észlelt leggyakoribb anyai halálok a mélyvénás trombózis szövődményeként kialakuló tüdőembólia, 0,5-1 eset 1000 terhességből. Mind háromszor-négyszer gyakoribb, mint az azonos életkorú, ám nem terhes nők tüdőembólia okozta halálozása. Különösen magas a trombózisrizikó a szülés utáni, gyermekágyi (postpartum) időszakban.
A terhes nő szervezetében normális körülmények között is olyan élettani változások alakulnak ki az alvadási rendszer működésében, melyek fokozott alvadékonysági állapotot (hypercoagulabilitást) eredményeznek. A keringő vérben fokozódik azon faktorok mennyisége és aktivitása, melyek szerepet játszanak a véralvadásban (pl. fibrinogén, II, VII, VIII, X faktor termelődése), illetve csökken a véralvadást természetesen gátló faktorok mennyisége. A véralvadási faktorok arányának változásán túl változnak az alsó végtagok vénáiban az áramlási viszonyok. Könnyen kialakulhat vénás pangás, fokozódik a visszértágulat, lassul a véráramlás, ami kedvez a vér alvadásának és a vérrögök kialakulásának. A leggyakrabban a bal alsó végtag érintett trombózis szempontjából, melynek anatómiai okai vannak. A terhességgel együtt járó intenzívebb pihenés és ágynyugalom további kockázatnövekedést okoz, mivel az inaktivitás önmagában is a keringés romlásának és a trombózis kialakulásának egyik rizikótényezője.
Fokozottan trombózisveszéllyel jár: az ikerterhesség, a szülés utáni időszak, a császármetszés, magasabb anyai életkor, egy előző terhessége alatti trombózis. A várandósság során kialakuló trombózis kialakulásának kockázatát növelhetik a veleszületett és szerzett hajlamosító tényezők is. Minél több ilyen tényező van jelen a várandós kórtörténetében, annál nagyobb a vérrög kialakulásának valószínűsége. A veleszületett hajlamosító tényezők közé sorolhatók a genetikai eltérések, illetve az alvadási faktor termelésében vagy működésében lévő eltérések. A szerzett tényezők közé tartoznak életmóddal összefüggő okok (elhízás, mozgáshiány), bizonyos betegségek (egyes immunbetegségek, antifoszfolipid szindróma, fennálló daganatos betegség), vagy egy közelmúltban végzett műtéti beavatkozás (illetve maga a császármetszés is). Külön említést érdemelnek az artériás trombózisok, melyekre terhesség idején nagyobb az esély megelőző szívinfarktus, agyi érelzáródás, ismert antifoszfolipid szindróma és szívműbillenytű-beültetés esetén is.
A trombózis egyrészt érintheti az anya szervezetét, jellegzetes panaszokat okozva. Ide sorolható az érintett területen duzzadt, fájdalmas, vörös színű és meleg tapintatú mélyvénás trombózis az alsó végtagokon vagy ritkán egyéb helyeken, illetve az éles mellkasi fájdalommal, légszomjjal, köhögéssel, gyors szívveréssel és szédüléssel járó tüdőembólia. A trombózis másrészt a méhlepény vérellátásának csökkenése révén érintheti és veszélyeztetheti a magzatot is. Eredményezhet lepényleválást, a magzati növekedés elmaradását és vetélést. A terhességek kis százalékában előforduló ismételt, úgynevezett habituális vetélés (amikor három egymást követő vetélés történik) esetén is gondolni kell a kromoszomális és immunológiai okok mellett a fokozott trombózishajlam lehetőségére, ezért ezekben az esetekben ki kell vizsgálni ezt a körülményt is.
Mivel maga a terhesség is fokozott rizikót jelent a vérrögök kialakulása szempontjából, a terhesgondozás keretében fontos az esetleges további rizikófaktorok kiszűrése, tehát a veszélyeztetett terhesek azonosítása. Az örökletes trombózishajlamot nem vizsgálják rutinszerűen minden terhes nőnél, ugyanis egyrészt a genetikai eredetű okoknak nem olyan gyakori az előfordulása a terhességek számához viszonyítva, másrészt igen változatosak a trombózis lehetséges okai is. Szűrni kell azonban az örökletes trombózishajlamot az alábbi esetekben: akinek ismert a trombofíliája, volt már trombózisa (főleg egyértelmű kiváltó ok nélkül, ismételten, szokatlan lokalizációban, esetleg minimális kiváltó inger mellett), ismételt vetélés szerepel a kórtörténetében, vagy a családban előfordult már trombózis.
Az örökletes trombózishajlammal rendelkezők mellett kiemelten figyelni kell az ismert antifoszfolipid szindrómás betegeket és a szív műbillenytűs betegeket is. Mindkét esetben szükséges megelőző jelleggel a beteg véralvadásgátlós kezelése. Örökletes trombózishajlam esetén a vizsgálatok eredménytől függően szükséges véralvadásgátlóval védeni a kismamát megelőző jelleggel. Ha a terhes nőnél ismert a veleszületett trombózishajlam (pl. antitrobin elégtelenség, protein C vagy S hiány, protrombin gén mutáció, Leiden-mutáció), a családjában ismételten előfordultak trombotikus események, de a kismama egészséges és tünetmentes, akkor az anyai trombózis kialakulásának, illetve a méhlepény trombózisának kockázatát mérlegelve kell dönteni a megelőző jellegű véralvadásgátló terápiáról. Fontos a véralvadásgátló kezelés örökletes trombózishajlam és több más rizikótényező egyidejű fennállása esetén, továbbá antifoszfolipid szindrómával és műbillentyűvel élő várandósoknál. A megelőző jellegű véralvadásgátlással kivédhető az anyai trombózis, és a méhlepény vérrögképződésének megakadályozásával a magzati károsodás, a magzat elvesztése is. Egyértelműen bizonyított, hogy fokozott rizikó esetén a heparin véralvadásgátlók adása lényegesen csökkenti a trombózisok kialakulását és az anyai vagy magzati halálozás előfordulását. Kezelési alternatíva lehet még a bőr alá (subcutan) adható injekció formájában alkalmazott kis molekulasúlyú heparin (LMWH). Az LMWH adásának gyakorisága (napi 1-2 alkalom), időtartama (a terhesség alatt folyamatosan, vagy csak az utolsó szakaszában), illetve a választott dózis egyénileg mérlegelendő, a beteg rizikótényezőit, testsúlyát, kísérőbetegségeit együttesen figyelembe véve. A váralvadásgátló injekciókat szülés után is folytatni kell, általában legalább az első 6 hét alatt. A szájon át szedhető kumarin típusú szerek és az új típusú antikoagulánsok átjutnak a méhlepényen, a magzatban fejlődési rendellenességeket okozhatnak, ezért alkalmazásuk terhesség alatt nem javasolt.
Fontos, hogy minden várandós nő rendszeresen részt vegyen a terhesgondozáson, melynek részeként minden esetben kötelező a belgyógyászati vizsgálat is. A terhes kórtörténetének ismerete és a családi kórtörténet felvetheti a fokozott trombózishajlam lehetőségét, ezért ilyen esetekben mindig vizsgálni szükséges a vérrög kialakulásának kockázatát. Normál esetben, ha nem feltételezünk fokozott trombózishajlamot, akkor is érdemes tudni, hogy maga a terhesség is fokozza a vérrög kialakulásának kockázatát. Ezért a mindennapi életben mi magunk is tehetünk a trombózis kialakulása ellen: Érdemes figyelni a testsúly gyarapodásának ütemét. Nem igaz a szabály, miszerint kettő helyett kell enniük a várandósoknak. Valóban nagyobb a kalória- és tápanyagigény, de közel sem a duplája. A megnövekedett igényt minőségi étkezéssel és vitaminokkal érdemes fedezni. Fontos a rendszeres testmozgás. A napi szintű, nem erőltetett, de aktív mozgás (pl. séta) a terhességi kornak és állapotnak megfelelően mindenki számára javasolt. Különösen ajánlott a vénás lábtorna. Kerülendő a hosszas fekvés. Ha nem áll fenn veszélyeztetett terhesség esete, nem jó a mértéktelen ágynyugalom. Oda kell figyelni a lábakra. Fekvésnél érdemes felpolcolni a lábakat, mivel a terhesség előrehaladtával egyébként is megjelenik a lábdagadás. Ha visszereinek vagy a felületes vénáinak állapota romlik, esetleg új visszér jelenik meg, hordjon kompressziós harisnyát vagy fáslit. Bőséges folyadékfogyasztás - A folyadékhiányos állapot elkerülése önmagunk és a kisbaba általános egészsége miatt is fontos, de a vérrögök kialakulásának megelőzése szempontjából különösen. Igyunk elegendő tiszta vizet akkor is, ha gyakran jelentkezik a vizelési inger.
Minden esetben, amikor az alábbi tüneteket észleli, azonnal orvoshoz kell fordulni! A leggyakrabban jelentkező tünetek alsó végtagot érintő trombózis esetén: általában az egyik oldali láb megdagadása, amely rendszerint feszes, lilásan elszíneződött, fájdalmas. A tüdőerekben lévő vérrögképződés, vagyis a tüdőembólia figyelmeztető jelei: fulladás, nehézlégzés, eszméletvesztés, szapora pulzus, vérnyomásesés, szívelégtelenség, sokkos állapot, mely halálhoz is vezethet. Egyéb helyeken lévő vérrög kialakulásának tünetei: látászavar, fejfájás, hasi fájdalom, a kar duzzanata. Fontos tudni, hogy ha trombózis- vagy embóliagyanú merül fel, nem szabad mozogni, mivel a vérrög az ér faláról leszakadva, a tüdőerekben elakadva halálhoz vezethet. Tehát megalapozott trombózisgyanú esetén mentőt kell hívni, és a beteget nem mozgatva, ülve vagy fekve kell ellátni.
Felmerülő trombózis, tüdőembólia esetén terheseknél kerülni kell vizsgálatnál a sugárterheléssel járó (röntgen, CT) képalkotók használatát. A keringésről képet adó color doppler ultrahang, esetleg angiográfia vagy MR segít a diagnózis felállításában.