A női szervezet a menstruációval és a peteéréssel készül fel az utódnemzésre. Ennek részleteit, folyamatát dr. Barta Gábor, a Nőgyógyászati Központ endokrinológusa foglalja össze.
Mi is az a folliculometria?
A folliculometria egy fájdalommentes, hüvelyi ultrahanggal végzett vizsgálatsorozat, amelynek célja a tüszőérés (peteérés) folyamatának, valamint a méhnyálkahártya vastagodásának pontos nyomon követése. A vizsgálat segítségével az orvos meg tudja állapítani, hogy rendben végbemegy-e az ovuláció (peteérés), és milliméteres pontossággal meg tudja határozni annak várható idejét. A vizsgálat révén az ovuláció várható idejét vagy esetleges elmaradását is meg lehet ítélni.
A petefészek működése és a tüszők fejlődése
A petefészkek a női ivarszervek legfontosabbikái, a hímivarszervek között a heréknek felelnek meg. Ezekben van elrejtve a nő valamennyi lehetséges ivarsejtje. Védett helyen, a kismedencében helyezkednek el, a méhtől jobbra és balra. Nagyjából 4 cm hosszú, 7-14 grammnyi tömegű tojás, vagy inkább mandula alakú szervek. A petefészek kéregre és velőállományra tagolódik. A kéregben találhatók a nagy, gömb alakú petefészektüszők (folliculus), melyekben a petesejtek (oocyta) ülnek. A tüszőket kis hólyagokhoz is hasonlíthatjuk, melyek határát néhány sorba rendezve hámsejtek képezik, s a középen kialakult, folyadékkal telt üregben ül a petesejt.
A legtöbb tüsző még magzati korban van jelen, kb. 6-7 millió. Születéskor már csak körülbelül 1 millió, pubertáskorra pedig 300-400 ezer marad. A női élet során mindössze 400-500 tüsző jut el az ovulációig. A készlet folyamatosan fogy, és nincs olyan módszer vagy étrend-kiegészítő, amely képes lenne ezt megállítani. A serdülőkortól kezdve havonta 10-20-as csoportokban kezdenek érni a primordiális tüszők, s közben egyre nagyobbak és nagyobbak lesznek. Egy egészséges, normál ciklus során ezek közül végül csak egyetlen „domináns” tüsző érik meg teljesen, és lök ki magából egy életképes petesejtet. A többi tüsző pedig fokozatosan elsorvad.
A ciklus menete és az ovuláció
A „tankönyv szerinti” ciklus 28 napig tart, és a 21 és 35 nap közötti időintervallum még a normál ciklust foglalja magába. Ha azonban a 28 napos ciklust vesszük példaszámolásunk alapjául, akkor elmondható, hogy annak közepén, a 14. napon következik be az ovuláció. Fontos megjegyezni, hogy a peteérés az ezt megelőző folyamatot foglalja magába. Minden ciklus elején, a 2-3. napon megemelkedik a tüszőserkentő hormon (FSH) szintje, amely beindítja ezt a folyamatot. A petefészekben lévő tüszők közül több elkezd nőni, majd egy bonyolult hormonális folyamat során egy kiválasztódik. Egy normál ciklusban egy domináns tüsző van, a többi nem nő tovább, hanem szépen elhalnak.
Az ovuláció - tehát amikor a petesejt leválik a domináns tüsző egy speciális részéről, lényegében megreped a tüsző és kijut belőle a petesejt - az LH-szint megemelkedése után 36-40 óra múlva következik be. A petesejt által hátrahagyott tüsző átalakul sárgatestté, ami nagy mennyiségű progeszteront termel. A petesejt kilökődése után magához vonzza a petevezető, és felszívódik. Ezt követően vagy találkozik hímivarsejttel, vagy sem. A peteérés folyamata tehát a ciklus körülbelül 3. napjától annak 13-14. napjáig tart.
Amikor a petesejt kilökődik a domináns tüszőből, hasi görcsöket lehet tapasztalni. Szintén jellemző tünet, ami számtalanszor előfordulhat, hogy középidős, pecsételő vérzés jelentkezik, ugyanis a nyálkahártya picikét leeshet, egy-két pöttynyi barnás vérzést mutatva. A harmadik, egyben talán a leggyakoribb tünet, hogy a hüvelyváladék, vagyis a méhnyaknyák sűrűbb és több lesz a megnövekedett progeszteronszint miatt.
Mikor és milyen gyakran kell a vizsgálatra járni?
Szabályos, 28 napos menstruációs ciklus esetén az első ultrahangvizsgálatot általában a ciklus 9-10. vagy 11-12. napja környékén a legideálisabb elvégezni. Ettől a naptól kezdve nagyjából 2 naponta érdemes megismételni a vizsgálatot egészen a várható ovuláció (tüszőrepedés) bekövetkeztéig.
Mit lát az orvos a vizsgálat alatt az ultrahangon?
A ciklus első felében a képernyőn apró, fekete körökként jelennek meg az érő tüszők, amelyek közül 2-3 darab kezd el látványosan növekedni. A szakorvos folyamatosan leméri a legnagyobb tüsző átmérőjét. Amikor ez a domináns tüsző eléri a 20-22 milliméteres nagyságot, megreped, és kiszabadul belőle az érett petesejt. A petesejt túl kicsi ahhoz, hogy ultrahanggal látható legyen, átmérője mindössze 0,1-0,2 mm. A tüszők viszont jól nyomon követhetők, különösen az antrális és a domináns tüszők. A szakorvosok pontosan ismerik a tüszők növekedési ütemét: naponta átlagosan 1-2 millimétert nőnek, és jellemzően 20-22 mm-es méretnél repednek meg. Ha tehát az ultrahangon az orvos például egy 18 mm-es tüszőt lát, nagy biztonsággal meg tudja mondani, hogy a tüszőrepedés (és így a női fogamzóképesség csúcsa) körülbelül 2 nap múlva várható.
Gyakori kérdések és problémák
Mi az a tüsző, és milyen szerepe van a petefészek működésében? A tüsző - vagy follikulus - a petefészek önálló szerkezeti egysége, amely egy éretlen petesejtet és a körülötte lévő támogató sejteket tartalmaz. Feladata, hogy a petesejt érését hormonális és sejtszintű folyamatokon keresztül előkészítse, majd ovulációkor lehetővé tegye annak felszabadulását.
Miért nem növeli a fogamzásgátló tabletta a tüszők számát? Bár fogamzásgátló szedése mellett nincs ovuláció, a tüszők természetes módon akkor is elsorvadnak. A tabletta tehát nem tartja meg a tartalékot, a tüszők száma tovább csökken a szedés ideje alatt is.
Mi történik ovulációkor? Egy ciklusban több tüsző indul növekedésnek, de csak egy válik dominánssá. Ez a tüsző megreped, és kibocsátja az érett petesejtet. Ezt nevezzük ovulációnak, amely a ciklus közepe táján, az LH-szint emelkedésének hatására történik.
Mekkora méretűek a különböző tüszőfejlődési szakaszok? A primordiális tüszők <0,03 mm-esek, a primer tüszők 0,05-0,1 mm közöttiek, a szekunder tüszők 0,2-0,4 mm-esek. Az antrális tüszők 2-10 mm-esek, már ultrahanggal láthatók, míg a domináns tüsző 16-25 mm-re nő az ovuláció előtt.
Mi számít leginkább a lombikprogram (IVF) során a tüszők szempontjából? Lombiknál a 2 mm feletti tüszők láthatók és befolyásolják a stimuláció eredményét. Az antrális tüszők száma (AFC) és az AMH-szint jelzi, hány petesejtre számíthatunk.
Az ovulációs rendellenességek legtöbb, azaz 75%-ában a megérni nem képes tüszők (legalább tíz) folyadékkal telt cisztává alakulnak, a luteinizáló hormon (LH) állandóan magas szintje miatt. Emiatt nem jön létre a tüszőrepedés, a menstruáció vagy elmarad, vagy rendszertelen, így a teherbeesés is nehezített.
Ha nem sikerül teherbe esnünk, előfordulhat, hogy szabályozni, stimulálni kell ovulációnkat az orvosunknak, amivel kiszámíthatóbbá, tervezhetőbbé válik a peteérés. Azonban, ha túl sok tüsző kezd el egyszerre megérni, létrejöhet a túlstimuláció. Ez az állapot a nagy hatáserősségű hormonkezeléskor következhet be, viszonylag ritkán. Ha azonban mégis megtörténik, az akár kórházi kezelést is maga után vonhat.
A petefészkek kimerülése, a menstruáció elmaradása normál esetben 45-50 éves kor körül következik be. Ám előfordulnak olyan esetek is, amikor már 35-40 éves korban, azaz idő előtt bekövetkezik a jelenség. Az elmaradó vagy rendszertelenül váló menstruáció mellett fellépnek a változókor változatos, kellemetlen tünetei (pl. libidócsökkenés, hőhullámok, hüvelyszárazság, fáradékonyság).
Amennyiben a sárgatest progeszteronképzése nem elégséges idejű vagy mennyiségű, akkor beszélünk erről a problémáról. Ilyenkor a nem megfelelő tüszőérés miatt a menstruáció előtti napokban több mint két napig pecsételő vérzést tapasztalunk. Ez azért gond, mert kellő mennyiségű progeszteron nélkül az embrió nem fog tudni beágyazódni, így a terhesség sem jöhet létre.
A fel nem fedezett inzulinrezisztencia, a kontrollálatlan, túl magas vércukorszint, cukorbetegség és pajzsmirigy alulműködés is okozhat problémát a peteérésnél.
Megtermékenyülés, embrió beágyazódása
A peteérés stimulációja
A stimuláció a peteérés gyógyszeres vagy injekciós beállítására, szabályozására hivatott eljárás. A célja, hogy egyszerre több tüsző induljon érésnek, így nagyobb eséllyel következik be a terhesség. Emiatt ez az eljárás általában a lombikbébi-kezelési programok, az asszisztált reprodukciós kezelések első lépése is.
Még a petefészek-stimuláció kezdete előtt kezelőorvosunk meghatározza kezelésünk módját és ütemtervét. A „rövid (antagonista) protokoll” esetében előkezelés nélkül, a menstruáció 2-3. napján megkezdődik a stimuláció, egy ultrahang ellenőrzés után. Az injekciós kezelés pedig csak az első, ideális méretű tüszők után folytatódik, nehogy idő előtt megrepedjenek. A „hosszú protokoll” előtt - a Reprogenesis klinikán - a menstruációs ciklus 20. napján kezdik meg az előkezelést injekciókkal. Közben megkezdődik egy új ciklus és 14 nappal az első injekció után indul a petefészkek stimulációja.
A stimuláció tabletta, injekció vagy kombinált formátumban egyaránt kivitelezhető. Attól is függ, melyiket alkalmazzák, hogy hány évesek vagyunk, milyenek a hormonvizsgálati eredményeink, és mekkora testsúllyal rendelkezünk. Az ultrahangos ellenőrzés - mivel erős hormonokkal történik a kezelés - elengedhetetlen. Minden stimulációs protokollnál az első ellenőrzés a stimulációs injekciók kezdetét követő 7.-8. napon esedékes, majd az eredménytől függ, hogy mikor kell a következőt elvégezni.
Ha egyszerre több tüsző érik meg, az nagyon gyakran okozhat többes terhességet a várandós kismamákban. Azonban ez egy veszélyes állapot a szüléskori komplikációk, az anyai rendellenességek és az embriók túlélési esélyei miatt is. Nem is beszélve a koraszülés kockázatáról, ezért ha több embrió keletkezik a kezelés folyamán, ezeket lefagyasztják egy következő beültetés idejére.
Akit gyógyszereket szednek a tüszőérés serkentésére, azoknál léphet fel az ovarian hyperstimulation syndrome, azaz a petefészek túlstimulációs szindróma. A hiperstimuláció egy igen ritka hozadéka a stimulációs eljárásnak: a nők kb. 3-5%-ánál jelenik meg. A tünetei nagyon kellemetlenek lehetnek: puffadás, émelygés, némi súlygyarapodás, a hasűri folyadék megjelenése, hányás és hasmenés. A súlyos formája (nehézlégzés, mellkasi folyadék, kóros anyagcsere folyamatok, stb.) pedig kórházi kezelésre szorul.
A hCG-kezelést követően kb. a 3-5., néha 7. napon jelentkezhetnek ezek a tünetek, melyeket minden egyes további hCG-injekció fokozhat. Ha az orvos arra gyanakszik, hogy felléphet túlstimuláció, a Reprogenesis klinikán a petesejt stimulációt 36 órával a leszívás előtt Decapeptyl injekcióval zárják le - a hagyományos tüszőrepesztő injekció helyett, ezzel 0%-ra csökkentve a túlstimuláció lehetőségét.
Ha már gondolkodunk azon, hogy lombikkezelést vegyünk igénybe, tegyük azt biztonságosan, tervezetten. Az eljárások között számos típusból válogathatunk: alkalmaznak minimális stimulációs kezelést (azaz nagyon alacsony dózisban stimulációs gyógyszereket), de hormonális stimuláció nélküli kezelést is. Utóbbi esetében, a natív IVF-kezelést alkalmazva a természetes ovulációt veszik alapul a teherbeesés elősegítésénél.