Tudományos cikkek a szülészetről: Kihívások és innovációk a 21. században

A szülészet a humán reprodukció és az anyaság egyik legfontosabb területe, amely számos kihívással és fejlődési lehetőséggel néz szembe napjainkban. A társadalmi, demográfiai és orvosi változások folyamatosan alakítják a szülészeti ellátás gyakorlatát és elméletét, megkövetelve a folyamatos innovációt és a tudományos megközelítések adaptálását.

A szülészeti ellátás történeti és társadalmi kontextusa

Az anyaságról, az anyává válás átmeneti rítusáról, a szülésről egy ideje nem szokás beszélni. A szülés kérdéseit övező tabu megjelenése a centrum országokban ahhoz a múlt századi változáshoz köthető, amely során a szülő nők mellett a bábákat felváltották az orvosok, az otthont pedig az egészségügyi intézmények, a szülés családi eseményből orvosi eseménnyé vált. Ez az átalakulás a nemek közötti egyenlőtlenségek fennmaradását biztosító mechanizmusok térnyerését jelentette egy olyan területen, amely korábban kizárólag a nők fennhatósága alá tartozott.

Az intézménybe vonulás eltávolította a szülő nőt a közösségéből, megszakítva a nők közötti informális tudásátadás kontinuitását. A szülészet intézményesítése és az orvosi hatalom térnyerése egybeesett a személyes higiénia és a táplálkozás fejlődésével, ez a lakosság jobb általános egészségi állapotát hozta magával. Mindez az antibiotikumok felfedezésével kiegészítve az anyai és csecsemőhalandóság visszaszorulását eredményezte. Többek között ez az időbeli párhuzam vezetett ahhoz, hogy ma főként az orvosi beavatkozások elérhetőségének tulajdonítjuk a biztonságot. A szülészet központosítását is egy általános demográfiai jelenség hívta elő: az első demográfiai átmenet eredményeképp a XX. század fordulójára a centrum országaiban, így Magyarországon is csökkent a halandóság és a termékenység szintje.

A bábák szerepe és a tudás háttérbe szorítása

A bábák fontos szereplői ennek a történetnek. Hagyományosan a munkájuk nem csak a szülések kísérésére korlátozódott, gyakorlatilag a születéstől a halálig gondoskodtak közösségük tagjairól. Átfogó, tapasztalaton alapuló ismeretekkel rendelkeztek az emberi test működéséről, képzettségük változó mértékű volt. A XIX. század végén is született olyan rendelet, amely a képesítés nélküli bábák munkavégzésének megszüntetését célozta. A jogi szabályozás azonban nem tudott érvénybe lépni és nem is tettek nagy erőfeszítéseket ezügyben. A hivatalos tanulmányokat soha nem végző parasztbábák nélkül nem jutott volna tapasztalt segítő minden szülő nő mellé a nagyvárosokon kívül.

A bábaképzés feltételei persze nem kedveztek a paraszti származású nők részvételének az oktatásban. A képzéshez követelmény volt a folyékony írás - olvasás, a lakóhely szerint eleve eltéréseket mutató analfabetizmus pedig még 1910-ben is 10%-al magasabb volt a nők körében, mint a férfiaknál. A képzettséggel kapcsolatban fontos megjegyezni azt is, hogy a XIX. század végéig a nők nem szerezhettek egyetemi diplomát. Így általában nem volt lehetséges a nők szempontjainak, tapasztalatainak megjelenése a felsőoktatásban, így az orvostudomány és a szülészeti oktatás területén sem. A nők tudásának háttérbeszorítása régi hagyomány a patriarchátusban, konkrétan a bábák ismeretei már a középkorban problémát jelentettek a katolikus egyház által megtestesített, hatalmi pozíciókat birtokló férfiaknak. Barbara Ehrenreich például a Witches, midwives and nurses (Boszorkányok, bábák és nővérek) című könyvében a boszorkányüldözés okai között említi, hogy a nők által képviselt empírián alapuló ismeretek fenyegetést jelentettek az egyház vallási dogmákon alapuló, férfiak által gyakorolt orvoslásának. Ez az ellentét visszaköszön a modern szülészet-nőgyógyászat kialakulásában is. Visszakanyarodva a bábák XX. századi helyzetéhez elmondható, hogy a nők szülőotthonokba, kórházakba terelése a bábai függetlenség végét jelentette.

A szülészeti erőszak jelensége és okai

A szülészeti erőszak definíciója Garai Mixi szerint „minden olyan beavatkozás és bánásmód, mely a szülő nő beleegyezése (gyakran tudta) nélkül, illetve akarata ellenére történik vele vagy újszülöttjével, a szülészeti ellátás bármely szakaszában, ide értve a várandósgondozást, a szülés folyamatát, és a gyermekágyas időszakot is”. Ide tartozik az is, amikor annak ellenére, hogy az anya nem akarja és a baba szívhangjával is minden rendben, császárra visznek valakit, mert a fogadott orvos, aki egyébként több mint 100 ezer forintra számíthat, unja a 12 órája tartó vajúdást.

Mivel a jelenlegi kapitalista patriarchális társadalmi berendezkedés a nők kizsákmányolására, alacsonyabbrendűségének fenntartására, testi önrendelkezésének korlátozására épült, a szülészeti erőszak nem vizsgálható csupán az egyének szintjén. Az egészségügyi dolgozók és a szülő nő közötti interakciók csak a jéghegy csúcsát jelentik. A patriarchátus és a kapitalizmus szabályainak megfelelően a szülészeti erőszak - a nők elleni strukturális erőszak többi megnyilvánulásához hasonlóan - a hagyományos nemi szerepekre épít. A férfi-nő hierarchiára épülő normalizációs eljárásokon megy át, míg szinte természetessé nem válik.

A medikalizált szemlélet és következményei

A Magyarországon jellemző orvosi szerepvállalás majd’ minden szülésben egy technokratának vagy medikálisnak nevezett szemlélet uralkodását jelenti. Ebben a perspektívában minden terhes nő egy időzített bomba, aminek a hatástalanítása orvosi feladat. (A medikalizált szülészeti ellátást kritikusan szemlélve inkább fordítva értelmezhető ez a hasonlat - minden élettani szülésnél időzített bombának tekinthető a patológiás működésekre kihegyezett szülészorvos jelenléte.) A medikalizált gondolkodási sémákban nincs tere a normális szülés variációinak. Az az eljárásrend, amiben a nők kívánságai, igényei alárendelődnek a jól látható és számszerűsíthető adatoknak és az orvosi kényelemnek, a szülészeti erőszaknak készíti elő a terepet.

Ilyen például az egészségügyi indok nélküli, állandó szívhang-monitorozás, amely ágyhoz köti a vajúdó nőt annak ellenére, hogy ez a legtöbb nőnek fájdalmas testhelyzetet jelent és lassítja a vajúdás folyamatát. Azonban így, nem szükséges a szakszemélyzet folyamatos jelenléte a szülőszobán. Vagy például a szabad testhelyzetválasztás korlátozása a kitolás idején. Az egyéni felelősség kérdését árnyalja, hogy mind az orvosokat, mind a nőket a fenti helyzetekre készíti elő a szocializációjuk, emellett az egészségügy működése is a nők elleni erőszak mechanizmusainak kedvez.

A hierarchikus orvos-beteg viszony

A fennálló hierarchiák egyik kiindulási pontja lehet, hogy a test-lélek szétválasztás Descartes óta a természettudományoknak, így az orvoslásnak is meghatározó alapgondolata. Azok pedig, akik ebben a sémában gondolkodnak, alkalmatlanok a szülés komplexitásának megértésére és az élettani működések támogatására, hiszen a szülés esetében egy pszichológiai, lelki tényezők által erősen befolyásolt folyamatról van szó. Az orvosokat ezen túl már az egyetemen az eltérések, rendellenességek felismerésére és kivédésére tanítják, ezért a test élettani működéseiben is a veszélyforrásokat keresik. Emiatt a szülés esetében gyakran ők maguk idézik elő ezeket a helyzeteket.

Jól példázza ezt a fajta patológiás logikát Robbie Davis-Floyd amerikai antropológus szülészorvosokkal készített interjúkra épülő munkája. Davis-Floyd megfigyelései szerint a hallgatók, rezidensek elképzeléseit egy-egy érzelmilem megterhelő, veszélyes helyzetbe torkolló szülés sokkal mélyebben formálja, mint az összes többi normális lefolyású szülés, amit végignéznek vagy levezetnek. Az ilyen események után a hallgatók ahelyett, hogy megkérdőjeleznék a minden szülésnél rituálisan elvégzett beavatkozások szükségességét, inkább egyre intenzívebben végzik őket a megelőzés reményében.

Ez a kommunikációs eszköz csupán a paternalisztikus orvos - nő kapcsolat tünete. Ebben a gondolkodási sémában elképzelhetetlen, hogy egy szülő nő a megfelelő információk birtokában képes legyen felelős döntést hozni saját magáról vagy magzatáról, újszülöttjéről. Az orvos - szülő nő viszonya hierarchikus kapcsolat, amelyben nincs tere annak, hogy egyenrangú felekként kommunikáljanak egymással. Magyarországon nincs hagyománya annak sem, hogy a szülő nők visszajelzést adjanak orvosuknak. Emellett a szülészek hatalmi helyzetét tovább erősíti a nőkkel szemben, hogy a legtöbbjük a mai napig férfi.

A nők szüléssel kapcsolatos érdekérvényesítését ezen az eleve igen nehéz terepen az előírt nemi szerepeknek való megfelelés kényszere és a nőiséggel kapcsolatos sztereotípiák is nehezítik. Például az, hogy a női testre a patriarchátusban szexuális tárgyként vagy élő inkubátorként felhasználható közjószágra tekintenek. Vagy az, hogy a nők fájdalmát nem veszi komolyan a patriarchális társadalom megjelenik a szülőszobákon is. Továbbá a nőktől elvárt tulajdonságok, viselkedések, mint például a simulékonyság, az irányíthatóság, a visszafogottság is hozzájárulnak a szülészeti erőszak fennmaradásához.

Rutinszerű és elavult szülészeti gyakorlatok

A mai magyar szülészeti ellátásban összevissza alkalmazott, hagyományokra épülő gyakorlat hemzseg azoktól az elavult módszerektől, amelyeket a tudományos kutatások már réges-régen meghaladtak. Ezek minden észérv, tudományos adat és nemzetközi ajánlás ellenére mindennaposak és rutinszerűek, és a legszélesebb körben érintik azokat a nőket, akik új életet adnak gyermekeinknek.

A tájékoztatáson alapuló beleegyezés a női visszajelzések szerint, egyébként sem valósul meg túl gyakran a szülőszobákon, pedig a tiszteletteljes kommunikáció, az információk megosztása, az engedélykérés a beavatkozások előtt alapjaiban változtathatja meg a nők szülésélményét. A vajúdás közben a nők orra alá tolt beleegyező nyilatkozatokat nem számítom ide, a beleegyezést nem az ellenállás hiánya jelenti. Ténylegesen beleegyezni valamibe csak akkor lehet, ha nemet mondani is ugyanolyan könnyű lenne, mint igent.

1. Rutinszerű hüvelyi vizsgálat: A magzatvíz elfolyásának ellenőrzésére vagy a méhszáj tágulásának mérésére szolgál. Igaz, létezik olyan betét is, ami a rajta lévő folyadék pH-értéke alapján megmutatja, hogy az valóban magzatvíz-e, nálunk inkább azt választják, hogy az igen fertőző kórházi környezetben hüvelyi vizsgálatot végeznek. Igaz, hogy semmit nem vetít előre a szülés további kimenetelére vonatkozóan, hogy a méhszáj ekkor nyitva van-e, vagy zárva. Igaz, hogy a lehetséges felszálló fertőzések komplikációkat okozhatnak.
2. Magzatburok-repesztés: él az a tévhit, hogy a szülés akkor jó, ha minél gyorsabb. Sok szakember azt hiszi, veszélyes, ha a burok magától reped meg, vagy ne adj’ isten a kisbaba burokban születik meg. Pedig nem. Egyszerűen csak az itthoni szakemberek többsége nem nagyon látott még ilyet.
3. Beöntés: A rutinszerűen végzett beöntés feleslegesen kimeríti, gyakran méltatlan helyzetbe kényszeríti a kismamát már a szülés elején, pozitív hozadékát nem tudták bizonyítani.
4. Fekvő pozíció: Kifejezetten nem javasolják, hogy a vajúdó nőt fekvő helyzetbe parancsolják. Nálunk ez mégis hobbi: császármetszés utáni hüvelyi szülés? Tessék feküdni! Oxitocin? Tilos felkelni! CTG? Tessék a bal oldalra fordulni és úgy maradni, anyuka! A vajúdás teljes ideje alatt a pozíció szabad megválasztása az ajánlott.
5. Étel-ital megvonása: Nálunk még mindig rettegnek attól a szülészeteken, hogy az anyuka majd belefullad a saját hányásába. Még akkor is, ha a WHO kikutatta, és évekkel ezelőtt publikálta, hogy több országban ezerszámra nem fullad bele senki. A WHO minden alacsony kockázatú terhesség esetén kifejezetten javasolja az étel és ital fogyasztását a kismama számára a vajúdás alatt.
6. Gyakori és felesleges vizsgálatok: Gyakori vizsgálgatások és a különböző vizsgáló személyek mindenféle flórájától magzatburok-gyulladást kap a végén. Meg a gyerek is egy kis fertőzést. Ne aggódjunk, antibiotikummal ki lehet kezelni!
7. Fekvő pozíció kitoláskor: A reklámokban, a filmekben, minden egyes szülést ábrázoló képen a szülő nő fekszik. Sok nőnek (nem mindegyiknek, de soknak) könnyebb szülnie állva, négykézláb, térdelve, guggolva, szülőszéken ülve. A gravitáció ereje sem segít így.
8. Korai köldökzsinór-elkapcsolás és elválasztás: A szülésznők nálunk sok helyen (mit sok helyen, tömegével) tartanak tőle, hogy az újszülött kihűl. Ezért Magyarországon a legtöbb helyen pár perc után rutinszerűen elveszik az édesanyja hasáról, van, ahol le is mossák, majd becsomagolva odaadják az édesapának, rosszabb esetben el is viszik. Bizonyított tény, hogy amennyiben a baba legalább egy órán át megszakítás nélküli bőr-bőr kontaktusban marad az édesanyával (természetesen ezt úgy kell elképzelni, hogy rátesznek egy takarót is), úgy az édesanya testhőmérséklete szabályozza a babáét. Nem csak a testhőmérsékletét: a vércukorszintjét, a keringését és a légzését is. Legalább, amíg pulzál.
9. Rutinszerű gátmetszés: Még az egyetemi kórházak között is van olyan, ahol minden kismamánál, aki először szül, KÖTELEZŐ a gátmetszés. Ilyen persze jogilag nem létezik, de ennek az először szülő megszeppent kismamák általában nincsenek tudatában. Spontán hüvelyi szülés esetén a rutinszerű vagy automatikus gátmetszés ellenjavallt.
10. Korai köldökzsinór-átvágás: Sok helyen az elavult szokások miatt vágják el azonnal a köldökzsinórt. Pedig a megszületés pillanatában az anya és a kisbaba vére közösen kering. Készültek mérések. Az ebben érintett babáknak még a szülés után fél évvel is alacsonyabb volt a vasszintjük, mint azoknak, akiknél késleltetve vágták el.

Az egészségügy kihívásai és a hálapénzrendszer

Az egészségügyi dolgozók a munkakörülmények és a nevetségesen alacsony fizetések miatt egyre többen hagyják ott a magyar kórházakat. A munkaerőhiány pedig megnehezíti a szülő nők egyéni igényeinek észlelését, kielégítését és az orvosok szülésznők, nővérek túlterheltségéhez, kimerüléséhez vezet. Nincs rendszeres, szervezett szupervízióra, esetmegbeszélésre lehetőség így nincs semmi, ami a kiégés útjába állna, pedig ez a szülésznőknek különösen fontos lenne a szülőszobán szerzett másodlagos traumák feldolgozásában.

Az alacsony fizetések mellett pedig nincs korlátja a hálapénzrendszernek, az államnak nem áll érdekében növelni a saját költségeit, amikor a dolgozók fizetését a családok feketén kiegészítik a jobb színvonalú ellátás reményében. Mindez a szülészet területén különösen nagy károkat okoz, behozza például az osztályhelyzet változóját az ellátásba. Aki ki tudja fizetni a fogadott orvos vagy szülésznő gyakran előre meghatározott tarifáját, az megkülönböztetett bánásmódban részesül.

A megkülönböztetett bánásmód egyébként egy tavaly publikált kutatás szerint nem feltétlenül jelent magasabb színvonalú ellátást. A fogadott orvossal rendelkező, hálapénzt fizető nők szülését gyakrabban indították meg, gyakrabban végeztek rajtuk császármetszést, gátmetszést is és többször részesültek epidurális érzéstelenítésben is, mint a fogadott orvos nélkül szülők.

A hálapénzrendszer hatása az oktatásra

Mindemellett a hálapénz-rendszer befolyásolja a leendő egészségügyi szakembereinek a képzését is. Amiatt, hogy a már állományba vett dolgozók ne essenek el a hálapénztől, a hallgatók nem „kapnak” betegeket, nem jutnak szülésekhez, hogy megszerezzék a későbbi önálló munkavégzéshez szükséges tapasztalatot. Ezen kívül az ellátás általános gyakorlatát meghatározza az is, hogy a finanszírozás tágabb rendszere szintén a patologizálásnak kedvez. Az elvégzett beavatkozások, kórházban töltött napok után számolt kvóták szerint számolják a kórházaknak járó összegeket.

Mindeközben a ténylegesen nőközpontú és tudományos bizonyítékokon alapuló ellátást biztosító bábai várandósgondozást és intézményen kívüli szülést nem fedezi a társadalombiztosítás.

Innovációk és szemléletváltás a humán reprodukciós orvostudományban

Lezárult az Erasmus+ program keretében a 2021-1-HU01-KA220-HED-000027613 azonosítószámú, „Challenges of human reproductive medicine in a changing Europe: an innovative professional curriculum for graduate medical education” (COHRICE) elnevezésű projekt. 2021-ben az Erasmus Plus Cooperation Partnership projekt, a COHRISE egy interdiszciplináris szülészet-nőgyógyászati tananyag létrehozására indult, amely a humán reproduktív gyógyászatra fókuszál a változó Európában.

A projekt olyan jelentős társadalmi változásokkal foglalkozik, mint a migráció, amely hatással van a népesség demográfiai jellemzőire, a kultúrára és az orvosi gyakorlatokra. Magyarország, Románia és Ausztria közreműködésével a tanterv integrálja a regionális szakértelemet a különböző szülészeti kihívások kezelésére. Az anyagok szabadon hozzáférhetők lesznek az interneten, így forrásokat biztosítanak mind a diákok, mind a tanárok számára Európa-szerte. A PTE által koordinált humán reprodukciós orvostudomány kihívásairól szóló felsőfokú, /medikus és szakorvosi szinten/ 8 különböző e-tananyag, 4 nyelven /angol, német, magyar, román/ lesz elérhető 2024.

A COHRICE képzési anyagának újszerűsége, hogy hozzá kíván járulni az emberi reprodukció érzékeny kérdéseivel kapcsolatos szemléletváltáshoz. A szándék szerint a reproduktív problémákat és attitűdöket társadalmi és kulturális kontextusba helyezi, és érzékennyé teszi az orvosok következő generációját a reproduktív problémák holisztikus megközelítésére.

tags: #tudomanyos #cikkek #szuleszet