Gerincközeli érzéstelenítés szülés alatt: spinális és epidurális anesztézia

A szülés mély és intenzív élmény, amelyet az érzelmek és a fizikai érzések széles skálája jellemez. Sok nő számára a vajúdás alatti fájdalom kezelése jelentős aggodalommal jár, ami a különböző fájdalomcsillapítási módszerek megfontolásához vezet. A leghatékonyabb és leggyakrabban választott lehetőségek közé tartozik a gerincvelői és az epidurális érzéstelenítés. A fájdalomcsillapításnak több megoldása ismeretes, de nem vitatható, hogy leghatékonyabban az epidurális érzéstelenítés teljesíti az elvárásokat.

A spinális érzéstelenítés

A spinális érzéstelenítés a gerincközeli érzéstelenítések azon fajtája, amelynek során az úgynevezett spinális térbe (ezt tölti ki a gerincfolyadék) történik gyógyszeradás, legtöbbször egy dózisban. Hatására körülbelül 10-15 perc múlva az alsó testfélen érzés- és mozgáskiesés alakul ki, ami nagyjából 4-6 óra múlva szűnik meg. Az érzéstelenítő oldatot az agyvízbe adjuk be, nem kerül sor katéter bevezetésére sem, hanem a gyógyszert egy adagban juttatjuk be egy vékony tűn keresztül az agyvíz-térbe. Az érzéstelenítő eloszlása az agyvíztérben a gravitáció által befolyásolható, így a beteg műtőasztalon történő megdöntésével az érzéstelenítés „magassága”, vagyis az érzéstelenített terület nagysága befolyásolható.

A spinális érzéstelenítés előnyei és javallatai

A spinális anesztézia gyors fájdalomcsillapítást biztosít az injekciós pont alatti test elzsibbasztásával. Gyors hatása miatt általában császármetszésnél alkalmazzák. Spinális érzéstelenítést az alsó testfelet érintő műtéteknél alkalmaznak. Ezt a módszert használják császármetszésnél is. Ha sürgősen kell dönteni a császármetszésről, és ha a páciens már peridurális érzéstelenítés hatása alatt áll, egyszerű egy erősebb adagot befecskendezni az előzőleg felhelyezett katéteren át.

A spinális érzéstelenítés folyamata

A szúrás technikai kivitelezése sokban hasonlatos az epidurális érzéstelenítésnél leírtakhoz, azzal a különbséggel, hogy spinális anesztézia esetén a beteg ülő testhelyzetben, hátát kidomborítva helyezkedik el, és nem kerül sor katéter bevezetésére. Az érzéstelenítő hatás kialakulásával a vérnyomás átmeneti esése következhet be, melynek megelőzése céljából a műtétet megelőzően minimum 1,5 liter intravénás infúzió alkalmazása jelent megoldást.

A spinális érzéstelenítés előkészítéseként vénabiztosítást követően infúzió formájában folyadékpótlás történik, valamint felhelyezik a rutin monitorizálási eszközöket (a vérnyomásmérőt, az EKG-t, valamint a vér oxigénszintjét mérő pulzoximétert). Ha ez kész, a beteget felültetik, majd fertőtlenítőszerrel lemossák a hátát. Ezt követően helyi érzéstelenítőt adnak a bőre alá. Következő lépésként a csigolyanyúlványok között elhaladva egy vékony tűvel megkeresik az úgynevezett spinális teret, ahova a szükséges érzéstelenítő gyógyszert beadják. A gyógyszerbeadás után a tűt egy mozdulattal eltávolítják, majd a szúrási pontot kötszerrel fedik. A spinális érzéstelenítés problémamentes esetben - az előkészítéssel együtt - körülbelül 15 perces folyamat. Aneszteziológus szakorvos gondoskodik a spinális érzéstelenítésről.

Mire számíthat a spinális érzéstelenítés után?

Császármetszés után sok anya egyszerre van tele örömmel, várakozással és bizonytalansággal. Miközben a baba mellett szeretne lenni, saját testében is különös állapotot tapasztal: a spinális érzéstelenítés miatt az alsó testfél „elalszik”, nem mozdul, nem érezhető. Ez ijesztő és furcsa élmény lehet - de teljesen természetes.

A császármetszés során alkalmazott - leggyakrabban - spinális érzéstelenítés során az érzéstelenítő szert közvetlenül a gerincvelői folyadékba adják. Ez átmenetileg blokkolja az idegek működését:

• megszünteti a fájdalomérzetet,
• gátolja a tapintás- és hőérzést,
• az izmok mozgatását is blokkolja.

A hatás a műtét után még több óráig tart, és nem egyszerre, hanem fokozatosan múlik el.

Milyen sorrendben tér vissza az érzés és a mozgás?

Nagy általánosságban elmondható, először a magasabban blokkolt területeken (has, kismedence) kezdi visszanyerni az érzést, és legkésőbb a lábak mozgatási képességét. Általában a motoros funkciók térnek vissza elsőként, majd az érzések (fájdalom, hő, tapintás), de az érzetekben átfedés tapasztalható. Erre számíthat nagy vonalakban:

• Has, méh, kismedence - először azt érzi, hogy ott történik valami (pl. méhösszehúzódás).
• Zsibbadás - mintha nem is hozzád tartozna az alsó feled, furcsa érzés megtapogatni a mozdulatlan porcikáidat.
• Bizsergés, meleg-hideg érzések - gyakran írják úgy le, mintha „hangyák mászkálnának” a lábakban.
• Tapintás és fájdalomérzet visszatérése - lassan újra megérzi az érintést, majd a fájdalmat is.
• Mozgásképesség visszanyerése - először apró lábujjmozdulat, később térdhajlítás, bokakörzés, végül teljes lábmozgatás.

Fontos tudnia: az érzések hullámokban, fokozatosan, és nem mindig szimmetrikusan térnek vissza. Ez teljesen normális.

Mit él át az anya közben?

• Bizonytalanságot: „Miért nem érzem a lábam?”, „Mikor fog elmúlni ez?”, „Ez az érzéketlen hústömb deréktól lefelé én vagyok?”
• Furcsa, új érzéseket: zsibbadás, bizsergés, a hideg-meleg váltakozása.
• Lassú „ébredést”: nem egyszerre tér vissza minden, hanem apránként.
• Néha szorongást: sokan megijednek, hogy talán „így maradok”, „lebénultam” - pedig ez átmeneti.

Az orvosok, szülésznők, nővérek folyamatosan figyelnek rád, segítenek az első mozdulatoknál és a biztonságos felkelésben. Amit érzel - zsibbadás, bizsergés, furcsa érzések - teljesen normális. Ne ijedj meg, nem marad így: a tested „felébred”, visszanyered az irányítást a mozdulataid felett.

Mit tehet, hogy segítse a folyamatot?

Ahogy nyeri vissza a teste feletti kontrollt, finoman mozgathatja a porcikáit: pici lábujjmozdulat, térdhajlítás, bokakörzés. Ez nemcsak a visszatérést segíti, hanem a keringésnek is jót tesz. Ha éppen nem találkozik kórházi gyógytornásszal, akkor már a fekvéssel töltött órákban elkezdheti a posztoperatív tornát és légzőtornát.

Epidurális érzéstelenítés

Az epidurális érzéstelenítést a gerincoszlop lumbális, azaz deréktáji szakaszán történő behatolásból végezzük, olyan magasságban, ahová a gerincvelő már nem ér le semmilyen körülmények között sem. A beavatkozás lényege: az epidurális térbe vezetett vékony műanyag katéteren, kis vékony csövön keresztül érzéstelenítőszert juttatva az itt futó érzőidegek működését gátoljuk, ezáltal az általuk vezetett érzések - s így a szülési fájdalom érzése - nem jutnak el az agyban lévő érző központba, s a fájdalomérzés megszűnik. A méh összehúzódásai továbbra is nagyjából változatlanul jelentkeznek, csak épp a hozzájuk tartozó fájdalom szűnik meg.

Az epidurális érzéstelenítés előnyei és javallatai

Az epidurális érzéstelenítés ellenőrzött és szabályozható szintű fájdalomcsillapítást tesz lehetővé a vajúdás során, így sok hüvelyi szülést tervező nő számára népszerű választás. Az epidurális fájdalomcsillapítás a magzat számára is előnyös élettani hatásokkal számolhat, így a jobb oxigén ellátást biztosító lepényi véráramlás növekedésével, továbbá az anyai lágyrészek tónus csökkenéséből adódóan a szülés tágulási szakának lerövidülésével, illetve a magzat mechanikai terhelésének csökkenésével. A szülőnő számára több kórélettani folyamat kezelését kiegészítheti (terhességi magas vérnyomás, cukorbetegség). Vannak kifejezetten javallott helyzetek, ugyanakkor epilepszia esetén nem javasolják. Azoknál a nőknél, akiknek magas a vérnyomása vagy terhességi mérgezésben (toxémia) szenvednek, a peridurális érzéstelenítés megkönnyítheti a magzat és az anyai szervezet közötti kapcsolatot; megelőzi a szén-dioxid túlzott kilégzését (hiperventiláció), mert szülés közben a vajúdó anya igen gyorsan szedi a levegőt, ami pedig teljességgel ellenjavallott bizonyos helyzetekben. A peridurális érzéstelenítést különösen javasolják a szívbetegeknek, illetve a légzési problémákkal küszködőknek (pl. asztma). Hasznos azoknál is, akiknek a szemével van probléma, hogy elkerüljék a kitolási erőfeszítéseket. A peridurális elnevezés onnan származik, hogy az érzéstelenítő oldatot az ágyéki csigolyák táján, a kemény burok térségébe injekciózzák, vagyis a gerincvelőt beborító hártya (dura mater) köré.

A peridurális érzéstelenítések alkalmazásával mellőzhető az altatásos érzéstelenítés egyes allergiás betegeknél, illetve azoknál, akiknél az altatásos érzéstelenítéshez szükséges cső bevezetése nehézkes vagy veszélyes (pl. a torok belső rendellenessége). A szülés művi megindítása esetén a peridurális érzéstelenítés igen hasznosan alkalmazható azonnal a szülés kezdetén. A császármetszés peridurális érzéstelenítés mellett is elvégezhető, és jó hatással van az anyára. A fájdalomcsillapítás mellett levezetett szülésnek több pozitívuma van. A fenti technika mellett a vajúdó nő szabadon sétálhat, az EDA gyorsítja a tágulási szakot, bármikor ismételhető, gát sérüléskor további mennyiség adható a kanülbe.

A gát szövetei azonban ilyenkor is ellazulnak, érzéketlenek, így egyrészt ritkábban szükséges gátmetszés alkalmazása, az esetleges gátsérülések kialakulásának esélye csökken, valamint ha mégis gátmetszés mellett döntünk, úgy annak elvégzése, illetve a szülés után ellátása fájdalmatlan lesz.

Az epidurális érzéstelenítés folyamata

Maga a beavatkozás nem fájdalmas: a szülő nő oldalfekvő helyzetben, lábát felhúzva és hátát kidomborítva fekszik, a hát megfelelő területének sebészi fertőtlenítése és izolálása után a bőr és a bőr alatti szövetek érzéstelenítése után hatolunk be az epidurális térbe. Előzetes bőrfertőtlenítést követően a deréktáji csigolyák magasságában egy speciális tű segítségével a kettős falú gerinccsatorna külső rétegébe vékony műanyag kanült juttatnak be, melyen keresztül adagoljuk az érzéstelenítő oldatot. Gyakorlott szakember kezében a katéter bevezetése néhány percet vesz csak igénybe. A fájdalom megszűnése az érzéstelenítő oldat beadását követő 15-20 perc múlva válik teljessé. Ennek beadását minden esetben altatóorvos végzi a vajúdás alatt. A katéter behelyezése elsőre ijesztőnek hangzik, ám tulajdonképpen arról van szó, hogy két kis csövet szúrnak a kismama hátába, mely nem éri sem a csontokat, sem pedig a gerincvelőt, így nem okoz nagy fájdalmat.

Az epidurális érzéstelenítés hátrányai és lehetséges mellékhatásai

Számos hiedelemmel ellentétesen epidurális fájdalomcsillapítás nem emeli a császármetszés gyakoriságát, de alkalmazásakor előfordul, hogy oxytocin adagolással is támogatni kell a szülés folyamatát. Ennek az oka, hogy az epidurális érzéstelenítés csökkentheti az összehúzódásokat. Hátránya még ezen felül, hogy a gyógyszer adagolása következtében leeshet a kismama vérnyomása, mivel az altest erei kitágulnak. Ez a méhlepény vérellátásának romlásához is vezethet és befolyásolhatja annak anyagcseréjét. Ennek megelőzése érdekében az EDA során keringésstabilizáló gyógyszereket is adagolnak a kismamának. A kismama tapasztalhat mellékhatásokat. Ilyen a fejfájás és az alacsony vérnyomás is, melynek hatására bágyadtabbnak érezheti magát az újdonsült anyuka. Az epidurális fájdalomcsillapítás a behelyezett katéter miatt okozhat még rövid ideig derékfájást, de az alsó végtagok gyengeségét is tapasztalhatja a kismama.

Összehasonlítás: Spinális vs. Epidurális érzéstelenítés

Az epidurális és a spinális érzéstelenítés - amennyiben személyi és tárgyi feltételei adottak - biztonságos és effektív módja a szülési, illetve a szülészeti műtéti fájdalom csillapításának. Minden hiedelemmel ellentétben anyai szövődmények csak nagyon ritkán fordulnak elő, és ezek is jól kezelhetők. A közszájon forgó légzésbénulás, alsó végtag bénulás és egyéb komoly szövődménnyel nem kell számolni. A spinális érzéstelenítés az epidurális érzéstelenítéstől több lényeges ponton eltér. Az érzéstelenítő oldatot az úgynevezett spinális térbe, vagyis az agyvízbe adjuk be, legtöbbször egy dózisban. Az epidurális érzéstelenítés során kanült helyeznek az epidurális térbe (ez a gerincet burkoló kemény agyhártya körüli keskeny tér), majd azon keresztül folyamatosan vagy többszöri alkalommal adagolnak gyógyszert ismételt szúrás nélkül.

Lehetséges szövődmények és mellékhatások

Kétségtelen tény, hogy minden orvosi beavatkozás, így a legegyszerűbbek is rejtenek magukban kockázatot, melyeket mindig mérlegelnünk kell: a beavatkozástól várható előny jelenti a mérleg másik serpenyőjének legfontosabb “súlyát”. A lehetséges szövődmények leggyakrabban technikai problémára vezethetők vissza: az epidurális tér felkeresése nehézségekbe ütközik vagy egyáltalán nem kivitelezhető (szűk csigolyaközök, meszes gerinc), illetve az epidurális tér túlzottan szűk volta miatt a szúrás kapcsán a keményagyhártyán (dura) nyílást ejtünk. Ez utóbbi esetben néhány csepp agyvíz a tűn keresztül szinte mindig távozik, és ez egy-két napig fejfájást okozhat a szülés után, de más veszélyeket nem rejt magában.

A spinális érzéstelenítésnél az érzéskiesés területén az erek természetes módon kitágulnak, ami vérnyomásesést eredményezhet. Az ezzel járó leggyakoribb panasz a hányinger, illetve a hányás. A beavatkozás során alkalmazandó gyógyszer pontos mennyiségére nem lehet egységes sémát használni, ugyanaz a mennyiség különböző alkatú betegeknél egészen más kiterjedésű érzéskiesést eredményezhet. Emiatt minden esetben más eshetőségekkel kell számolni. Például előfordulhat, hogy a légzési segédizmok működése átmenetileg kiesik, ami a beteg mélysóhajtását, így köhögését nehezítheti. Ez általában nem okoz veszélyeztető állapotot, azonban a beteg kellemetlenül élheti meg. Extrém ritkán, de ennél magasabb kiterjedésű blokk kiesése légzés-, valamint keringésmegállást eredményezhet. A spinális érzéstelenítés korai szövődményei között megemlítendők a ritkán kialakuló gerincvelő-, illetve idegrost-sérülések, amelyek a későbbiekben elhúzódó érzés- és mozgászavart, illetve inkontinenciaproblémákat eredményezhetnek.

A spinális érzéstelenítés egyik, sokak által ismert lehetséges szövődménye a beavatkozást követően kialakuló fejfájás. Ez jellegzetesen tarkótájon jelentkezik, függőleges testhelyzetben pedig rosszabb. Kialakulását az okozza, hogy a spinális teret határoló kemény agyhártya szúrási pontján keresztül az agyvíz folyamatosan szivárog. A szúrási pont spontán gyógyulásáig bőséges folyadékfogyasztás, koffein, valamint fájdalomcsillapítók csökkenthetik a panaszokat. Ritkán előfordulhat, hogy a szúrási pont spontán nem gyógyul.

A spinális érzéstelenítést követően a beteg lábaiba fokozatosan tér vissza mind az érzés, mind a mozgás. Emiatt fordulhat elő, hogy az érintett ugyan már biztonságosnak érzi a felállást, de érző és mozgató funkciója még nem tökéletes. Mivel ez baleseteket okozhat, első alkalommal segítséggel célszerű felállni, és biztosítani kell az ágyra történő visszaülés lehetőségét is. Ritkán, de előfordulhat, hogy a betegnél a beavatkozást követően az első vizeletürítés a húgyhólyag beidegzésének lassú visszatérése miatt sikertelen. Ilyenkor hólyagkatéter behelyezésre lehet szükség.

A bőr alá adott helyi érzéstelenítő beadása kis szúrással, csípő, feszítő érzéssel jár. Ha a beteg fiatal, gerincoszlopa pedig egészséges, akkor ezt követően érdemi fájdalommal nem kell számolni. Az idősebbeknél, akiknél a csigolyák már meszesek és összecsúszottak lehetnek, problémás lehet a csigolyaközti rések megtalálása. Ilyenkor a tűvel való többszöri próbálkozás óhatatlanul több fájdalmat jelenthet. A spinális érzéstelenítéshez használt tű súrolhatja, ingerelheti a gerincvelőből kilépő idegrostokat, ami „villanásszerű" érzést okozhat a lábakban. Hasonló érzés ez ahhoz, mint amikor a könyökünket beütjük, majd az ott futó ideg mechanikus ingerlésével a kisujjunk felé végigfut egy erős zsibbadásérzés. Fontos tudni, hogy a spinális érzéstelenítés nem feltétlenül eredményez teljes érzéskiesést, előfordul, hogy a tapintásérzet továbbra is megmarad, míg a fájdalomérzet kiesik. Könnyen érthetik ezt azok, akiknél alkalmaztak már fogászati érzéstelenítést: ilyenkor a fájdalmat nem lehet érezni, de a fogorvos kezét az ajkakon igen.

Alternatív fájdalomcsillapítási módszerek

Nevetőgáz

Az egyik igen gyakori, fájdalomcsillapításra használt szer az úgynevezett nevetőgáz, más néven nitrogénoxidul, melyet a vajúdó kismama a fájás ideje alatt lélegez be akkor, mikor érzi, közeledik a következő méhösszehúzódás. A fájdalmat nem szünteti meg teljesen, bár mindenkinél másképp hat. Van, akinél határozottan enyhíti a fájdalmat, míg másnál kevésbé, de olyan is van, aki eufórikus állapotról számolt be a kéjgáz belélegzése után. Hamar kiürül a kismama szervezetéből, mellékhatása enyhe szédülés lehet, de ez sem jelentkezik minden nő esetében. Az előnye, hogy nem szükséges sem tű, sem katéter használata hozzá, hátránya, hogy sokkal kevésbé intenzív a hatása, mint a többi fájdalomcsillapító esetében.

Belélegezhető fájdalomcsillapító inhalátumok

A modern szülészet egy másik fájdalomcsillapítási módszerei a belélegezhető fájdalomcsillapító inhalátumok. Ezen fájdalomcsillapítóknak az előnye, hogy a szer a légutakon keresztül folyamatosan távozhat, szakaszosan, igény szerint adagolható, s a kismama ébersége, együttműködési készsége is megmarad. A legelterjedtebb, az egyetemi klinikán is használt szer a nitrogénoxidul-oxigén 50-50%-os keveréke, amit a méhösszehúzódások alatt lélegeztetnek be a szülő nővel speciális készüléken keresztül.

Alternatív terápiák

Alternatív fájdalomcsökkentő terápiák lehetnek a szülőszobán, otthonos, meghitt közeget varázsoló aromaterápiák, reflexterápia vagy az akupunktúra is eredményes lehet.

tags: #spinalis #erzestelenites #szules