A Down-szindróma egy veleszületett kromoszóma-eltérés, amely a 21. kromoszómapár nem megfelelő osztódásának következtében jön létre. A Down-kóros emberek sejtjeiben a 21. kromoszómából - hibás sejtosztódás következtében - nem egy pár, hanem három darab fordul elő. A Down-kór előfordulási aránya kb. 650 terhesség és 1000 szülés közül 1.
A Down-szindróma gyakorisága az anya életkorával nő, de a Downos gyermekek 75%-át 35 év alatti nők szülik. Tudni kell, hogy a Down-kór kockázata 35 éves kor felett jelentősen emelkedik, 40 év felett pedig már meghaladja az egy százalékot, ezért 35 év felett a kromoszóma meghatározás minden anya számára biztosított. Annak ellenére, hogy a Down-kór kockázata 35 év felett emelkedett, a nagy számok törvénye értelmében az összes Down-kóros gyerek 80%-a mégis a fiatalabb életkorú anyától származik.
Down-kór szűrési módszerek
A fejlődési rendellenesség esetleges jelenlétét jelző tényezők szakszerű ultrahangvizsgálatának jelentős szerepe van a Down-kór hatékony kiszűrésében. Az ilyen irányú szűrővizsgálatot a terhesség 11. hetétől a 13. hét 6. napjáig, a magzat ülőmagasságában kifejezve (CRL) 45-84 mm között végezzük. Az első trimeszteri ultrahangvizsgálat a szakma legkorszerűbb irányelvei alapján történik.
Ultrahang vizsgálatok
A terhességi ultrahang vizsgálatok több mint három évtizedes múltra tekintenek vissza. Ez idő alatt elegendő tapasztalat gyűlt össze ahhoz, hogy ki lehessen jelenteni, hogy a megfelelő szabvány szerint készült orvosi ultrahang készülékekkel végzett vizsgálatok nem jelentenek veszélyt a magzatra nézve. Természetesen az indokolatlanul végzett vizsgálatokat ennek ellenére kerülni kell.
Jelenlegi tudásunk szerint a terhesség során négy vizsgálatnak mindenképpen létjogosultsága van. Az első vizsgálattal, a 6-8. terhességi héten, a fogamzás időpontja állapítható meg, ezzel a vizsgálattal lehet a lehető legpontosabban meghatározni a szülés várható időpontját. A 12-13. héten a magzat jól látható, kontúrja élesen ábrázolódik, hasa, háta, végtagjai megfigyelhetők. Ekkor kerül sor az első "genetikai" ultrahangra.
Az első genetikai ultrahang-vizsgálat része a nyaki redő, másnéven tarkóredő mérése. Angolul Nuchal Translucency, rövidítése NT. A nyaki redő (tarkótáji folyadékgyülem) vastagságának mérésével (3 mm alatt normális) a kromoszóma rendellenességek gyanúját vethetjük fel. Az összes kromoszóma rendellenesség mintegy 70%-ában ugyanis nyaki ödéma jelenik meg. A nyaki redő mérését a 11. és 13. terhességi hét között kell elvégezni. Magas NT érték, azaz 3 (2,5) mm felett kóros értéket jelent.
A tarkóredőt általában 3 mm-ig tartják normálisnak, azonban a mért érték sok mindentől függhet. Az egyik ilyen tényező, hogy a tarkóredő vastagsága a baba méretével együtt nő, így természetesen más eredményt kapunk, ha valakinél méréseket végzünk 11, 12, illetve 13 hetesen. Például a 12. héten mért tarkóredő vastagsága 3 mm-ig számít normálisnak, de a 11. héten már 2,5 mm körüli érték miatt is indokoltnak találhatják a további vizsgálatokat.
A Down-szűrésben további jelentőséggel bír még az orrcsont meglétének vizsgálata. Dr. Langdon Down, amerikai háziorvos, már 1866-ban lejegyezte, hogy a Down-szindrómás egyéneknek általában kisebb az orruk, és vizsgálatok igazolták, hogy Down-szindróma esetén később kezd el kifejlődni az orrcsont, így az első trimeszterben (a terhesség első harmadában) még általában hiányzik. Az orrcsont jelenlétének igazolásával nagyban lehet csökkenteni a Down-szindróma kockázatát.
A 18. héten kötelező kórházi ultrahang szűrővizsgálat történik. Ekkorra a magzati szervek fejlődése befejeződik, a magzat igen jól látható, a szív, gyomor, húgyhólyag, koponya szerkezet, gerinc kontúr jól követhető. A második, szokottnál alaposabb ultrahang vizsgálatot a 18-20. héten végzik. Ellenőrzik a magzat fejlődési ütemét, megmérik a fej- és mellkaskörfogatát, combcsontjának hosszát. Megvizsgálják a koponyát, az agyat, a szív üregeit, billentyűit, a hasi szerveket, a gerincet és a végtagokat. Ellenőrzik a köldökzsinór, a méhlepény állapotát és a magzatvíz mennyiségét. Down-szindrómára utalhatnak például a szívfejlődési rendellenességek, a bél fejlődésének eltérései, a vesetágulat, a rövidebb combcsont, rövidebb felkarcsont, a kisujj egyik ujjpercének hiánya vagy az arc előtti tér szűkössége.
A 30-34. terhességi hét között a magzat normális fejlődését (súlygyarapodását) ellenőrizzük, ekkor a magzat fekvése és a lepény tapadása is jelentőséggel bír. Amennyiben a baba rendellenes fekvésére (méhen belüli elhelyezkedésére) van gyanú (medence végű vagy haránt, illetve ferde fekvés), a 37. héten ismételt vizsgálat szükséges.
Az ultrahang eredményeknél figyelembe kell venni az emberi és egyéb tényezőket, így nem mindegy, hogy ki és milyen készülékkel végzi a vizsgálatot. Azon felül, hogy a mérést végzőnek gyakorlottnak kell lennie, figyelembe kell venni azt is, hogy az egyes szakemberek mérései között következetesen lehet különbség, ezért az eredményt mindig a mérést végző orvos, vagy szonográfus méréseinek átlagához kell viszonyítani. Az ultrahang készülékek között a képfelbontásban van különbség, természetesen minél jobb a felbontás, annál pontosabb diagnózis adható.
Biokémiai és kombinált tesztek
Ha az ultrahangos vizsgálatok során komolyabb gyanú merül fel egy-egy betegséggel kapcsolatban, akkor érdemes célzott biokémiai vizsgálatokat végeztetni.
- Kombinált-teszt: a 12-14. héten zajlik az ultrahang-vizsgálat és vérvizsgálat kombinációjával. Segítségével a Down-kóros magzatok körülbelül 95-97%-a kiszűrhető. A Kombinált-teszt a Down-kór kiszűrésének a várandósság első trimeszterében végezhető módszere. Optimálisan a 12. héten, az anyai vérben és ultrahanggal vizsgálandó jelzők kerülnek számbavételre. A Kombinált-tesztnél az anyai vérben, a terhességgel összefüggő plazmafehérjét (PAPP-A) és a humán chorionic-gonadotropin szabad ß-egységet (free ß-hCG) vizsgáljuk, amelyeket a placenta termel. A vizsgálat, a biokémiai jelzők mellett, ultrahang markereket is használ, mint például a tarkóredő-vastagság (NT), az orrcsont megléte vagy hiánya, áramlási viszonyok.
- Integrált teszt: két vérvételből álló vizsgálat, már meglévő ultrahangvizsgálati eredménnyel. Az első vérvételre 12-13, másodikra 15-18 hetesen kerül sor. A kismama a második vérvételt követően pár napon belül kap eredményt.
- Négyes teszt: ez a vizsgálat megegyezik az integrált teszt második vérvételével. A felsorolt vizsgálatok közül ez a legkevésbé hatékony, így ezt csak akkor ajánlják, ha a kismama későn jelentkezik.
- Kontingens-szűrés: ez a legújabb és egyben leghatékonyabb szűrés.
- Alfa-fetoprotein (AFP) nevű fehérje jelenlétének vizsgálata: sok helyen még mindig bevett szokás, hogy az alacsony AFP-ből Down-kórra következtetnek. Mára e módszer elavult és megbízhatatlan.
Az anyai vérben vizsgált jelzők koncentrációja és a magzati tarkóredő vastagsága is változik a terhességi korral. Az első trimeszterben a PAPP-A szintje és a tarkóredő vastagsága növekszik, a free β-hCG érték csökken. Annak érdekében, hogy ezek a változó értékek a terhesség minden szakaszában értelmezhetőek legyenek, a jelzők az azonos terhességi korú, rendellenességgel nem sújtott terhességeknél megfigyelt mediánérték szorzataként (MoM) kerülnek kifejezésre.
A terhességi kor hibás megállapítása pontatlan eredményt ad a két marker MoM-értékének meghatározásakor. A vérmarkerek szintje általában alacsonyabb a nagyobb testsúlyú, míg emelkedettebb a vékonyabb nők esetében. A szabad ß-hCG és a PAPP-A érték emelkedettebb ikerterhességeknél, a teszt során ezt ikerterhességre korrigáljuk. Az FMF rendszerű Kombinált teszt az ultrahang adatok alapján külön-külön kockázatot ad a két magzatra.
DNS alapú szűrőtesztek (NIPT)
A Down-szindrómát kockázatmentesen és közel 100 százalékos biztonsággal szűrő módszer egészen két évvel ezelőttig nem létezett a világon. A PrenaTest egy egyszerű vérvétel, a leletet azonban Európában még csak egyetlen akkreditált német laborban tudják kiértékelni. A PrenaTest® a 9. terhességi hét után bármikor elvégezhető, de javasolt, hogy a vizsgálatra a 9-20. terhességi hét között kerüljön sor. A PrenaTest® elvégzését részletes tanácsadás (ún. preteszt tanácsadás) előzi meg.
A PrenaTest® hatékonyságát nemzetközi klinikai vizsgálatokban, nagy beteganyagon határozták meg. A PrenaTest® elsősorban azoknak a várandósoknak ajánlott, akiknél magas a kockázat valamely magzati triszómia előfordulására. A Prena a 9. terhességi héttől képes kiszűrni az anyai vérbe jutó magzati DNS-szakaszokat, és megállapítani a mennyiségüket. Ez alapján nemcsak a Down-kórért felelős 21-es kromoszómapár elváltozásai, de a ritkábban előforduló rendellenességek (az Edwards-kór, a Patau-kór) is kimutathatók.
A VeriSeq NIPT megoldás mögött rejlő tudomány
Invazív diagnosztikai eljárások
Amennyiben a szűrővizsgálat eredménye pozitív, mert a kockázat magas a Down-kór vagy más számbeli kromoszóma rendellenesség előfordulására, a magzati kromoszómavizsgálat elvégzése javasolt. A kromoszóma meghatározás CVS (chorionic villus sampling - magzatboholy mintavétel, többnyire hüvelyi úton) vagy AC (amniocentézis - magzatvízvétel, hasfalon keresztül) útján, genetikai centrumokban történik. A CVS-re a 10-12. terhességi héten, az AC-re a 15-18. héten kerül sor.
- Amniocentesis (magzatvízcsapolás): a terhesség 10. hetétől. A terhesség 16-20. hetében magzatvíz mintavételezéssel (amniocentesis - GAC) végezhető. Mindkét beavatkozás bizonyos veszélyt jelent a magzatra nézve. Az AC előnye a pontosabb diagnózis, a kisebb anyai megterhelés és az alacsonyabb vetélési kockázat (valamivel 1 % alatt).
- Chorion biopsia (méhlepény mintavétel): a terhesség 12-16. hetében méhlepény mintavételezéssel (chorion biopsia - CVS) végezhető. A CVS előnye a korai diagnózis, hátránya a magasabb vetélési kockázat (1-2 %).
Az invazív vizsgálatok, nevezetesen a magzatvíz vétel és a chorionboholy mintavétel 1%-os vetélési kockázattal járnak.
A kockázati arányszámok értelmezése és a döntés
A vérvizsgálat a kidolgozott kockázati eredmény alapján két csoportra osztja a vizsgált várandósokat. Azoknál, akiknél alacsony a kockázat (1:250 alatti), a szűrővizsgálat eredménye negatív. Amennyiben a kockázat relatív magas a rendellenesség előfordulására (1:250 vagy a feletti), a vizsgálat eredménye pozitívként kerül meghatározásra.
A vizsgálat eredménye abszolút negatív, ha a kockázat a Down-kór előfordulására alacsony, kisebb, mint 1:1000. A vizsgálat eredménye negatív, de köztes kockázatú csoportba tartozik 1:250 és 1:1000 kockázat között. Ebben az esetben javasolt további szűrőteszt (pl. PrenaTest®) elvégzése.
A nőgyógyászok vitáznak arról, hogy melyik teszt a jobb, de az biztos, hogy egyik teszt sem ad diagnózist, csak a Down-kór kockázatát képes - az anya életkorára jellemző statisztikák és az egyéni adatok alapján - megbecsülni. Ráadásul ezt sem teszik teljes bizonyossággal, habár a komplex tesztek alapján már 90-95 százalékos biztonsággal felismerhető a betegség.
Részint, mert a fiatal anyáknál rendszerint nem kerül sor kromoszóma meghatározásra, részint pedig a gyerekét nagyon féltő, idősebb (még gyermektelen) anya nem szívesen teszi ki magát a "kockázatos" beavatkozásnak, egy korai, veszélytelen előszűrő eljárásra nagy igény mutatkozik. Mivel nem tudjuk, hogy az anyai vérből meghatározott Beta-HCG és PAPP-A értékek miért változnak kromoszóma rendellenességek esetén (Down-kórban a PAPP-A csökken, a Beta-HCG emelkedik), ezért csak statisztikai adatokra hagyatkozhatunk a tanácsadáskor. Vagyis a terhesnek meg kell elégednie azzal a vizsgálati eredménnyel, hogy a Down-kór kockázata pl. 1/120 vagy 1/840. Természetesen nem könnyű ilyenkor döntést hozni, így annak a terhesnek nem is ajánlott a vizsgálat, aki ezekkel az adatokkal nem tud mit kezdeni, vagy aki biztos benne, hogy az eredménytől függetlenül kromoszóma meghatározást fog végeztetni, vagy fordítva.
Összefoglalva, a nyaki redő vastagságának megállapításával, az anyai életkor figyelembevételével és a teszteredmények kalkulálásával (1/150-nél nagyobb kockázatot pozitív eredménynek véve) a kromoszóma rendellenességek kb. 85%-a kiszűrhető. Figyelembe véve, hogy a fals pozitív eredmény (pozitív eredmény ellenére egészséges magzat) aránya igen alacsony (5%), igen ritka a felesleges aggodalomkeltés.
Statisztikai adatok Magyarországon
A korszerűbb diagnosztika elterjedése miatt az elmúlt tíz-egynéhány évben nőtt a születés előtt felismert Down-szindrómás esetek száma Magyarországon. 2001-ben 40, 2011-ben 69 százalékban ismerték fel a betegséget magzati korban. A felismert esetek 70 százaléka a 35 évnél fiatalabb terhesek köréből kerül ki (ők sokkal többen vannak). 2011-ben 71 gyerek született Down-szindrómával, 131 terhességet szakítottak meg ennek gyanúja miatt, valamint 10 gyermeket tartottak meg a szülők a magzati korban felismert Down-szindrómával - a korábban tapasztaltnál többet.
A statisztikák alapján Magyarországon a szülők túlnyomórészt az abortusz mellett döntenek, de van némi jele annak, hogy egyre többen tartják meg a sérült magzatot. Nyugat-Európában egyértelműen erősödik a megtartás trendje. Sőt: sok országban fontosabbnak tartják a terhesség természetes megélését, és még a rendszeres ultrahangos vizsgálatokat is mellőzik. Sok múlik a szociális hálón és a társadalmi elfogadottságon. A downosok, hál' istennek, most már sokáig élnek. Könnyebb a megtartás mellett dönteni azokban az országokban, ahol egyszerűbb gondoskodni róluk.