Medence szülés alatt: Információk és tudnivalók

Melyik kismama ne szeretné előre tudni, pontosan hogyan fog lezajlani a szülése? Ehhez a legjobb megoldás a szülés részletes megtervezése a vajúdástól a szülést követő pillanatokig. Léteznek kifejezetten erre a célra létrehozott szülésfelkészítő tanfolyamok, de már az is nagy segítség, ha a kismama tájékozódik az interneten. A terv természetesen változhat, hiszen a baba és a mama biztonsága az első, így érdemes előre felkészülni erre az esetleges változásra is. El kell tudnunk fogadni, ha valami nem az elképzelés szerint alakul, hiszen mindig lehetnek olyan tényezők, amikre nem gondolhattunk előre.

Vízben szülés: Előnyök és tudnivalók

Az egyik legérdekesebb és legfontosabb kérdés, hogy maga a vajúdás és a szülés milyen módon történjen meg. A vízben szülés még kórházi körülmények között is a természetesség, háborítatlanság érzetével ajándékozza meg az anyát, emellett pedig a vajúdás alatti fájdalmakat is csökkentheti és gördülékenyebbé teheti a gyermek világra hozatalának folyamatát. Számtalan oka van annak, hogy egyre több kismama választja a vízben vajúdást, majd pedig a vízben szülést.

A meleg víz jótékony hatásai

A meleg víz érzése támogatást nyújt az ellazuláshoz, ezáltal nyugodtabbá válik a légzés. Lecsökken a vajúdással járó fájdalomérzet, valamint a stressz. Ez a relaxált állapot hatalmas segítség ahhoz, hogy az egyenletes légzésre, illetve a bekövetkező szülésre koncentráljon a leendő anyuka. A vízterápia (hydroterápia) használata segíthet ellazítani méhünket hozzájárulva ahhoz, hogy hatékonyabban dolgozzon, valamint nagy lépés a magas vérnyomás csökkentése felé.

A meleg víz ellazítja az izmokat, tágítja az ereket, javul a méh- és medenceizomzat vérellátása, emellett pedig természetes fájdalomcsillapító is. A gát szövetei is könnyebben ellazulnak, így vízben szülésnél alacsonyabb a gátrepedések gyakorisága.

A víz felhajtóereje lehetővé teszi a könnyedebb, szabadabb mozgást. A kismama sokkal egyszerűbben tud egy számára kényelmes pozícióba váltani. A kád, vagy a külföldön gyakran használt speciális gumimedence egy olyan személyes teret és zavartalan környezetet biztosít a szülés során, ami növeli a kismama biztonságérzetét.

Az újszülött számára is kellemesebb, megnyugtatóbb egy testhőmérsékletű vízbe érkezni a kilenc hónapja tartó magzatvízben úszkálás után. Az újszülött ilyenkor a meleg magzatvízből nem a hűvösebb szabad levegőre érkezik, hanem egy ugyancsak kellemesen meleg vízbe. Ez kevesebb megrázkódtatás számára, egy alacsony rizikójú szülés esetében ez semmilyen komplikációt nem okoz.

Fontos, hogy komfortos legyen a víz hőmérséklete, tehát semmiképpen sem lehet hidegebb, mint a testhőmérséklet. Éppen ezért körülbelül 35-37 Celsius fokos víz az ideális.

Jó, ha tudja, hogy a méhlepény nem a vízben születik, tehát mindenképpen ki kell szállnia a kádból. A lényeg, hogy végig azt érezhesse, Ön kontrollálja a vízben vajúdás és szülés teljes folyamatát. Egy családközpontú szülészeten bármikor válthat pozíciót, és ha azt szeretné, ki is szállhat a vízből, hogy szárazföldön adjon életet gyermekének.

Gyakori félelmek és tévhitek a vízben szüléssel kapcsolatban

Sokan félnek attól, hogy a meleg víznek köszönhetően gyakrabban alakulhat ki fertőzés mind az újszülött, mind a kismama esetében. Az eddig elvégzett kutatások ezt a felvetést nem igazolták. Az összehasonlító vizsgálatok ezt nem igazolták. „A kádat minden szülés után fertőtlenítjük, de arra nincs szükség, hogy steril folyadékba érkezzen az újszülött, hiszen a szülés nem steril, az anya hüvelyén áthaladva, később a testére fektetve is a normál baktériumflórával találkozik a baba, amelyek nem tesznek kárt benne, sőt jótékony hatásúak” - mondja Gottfried Anikó.

Szinte minden kismama és kispapa tart ettől, azonban a babában meglévő úgynevezett búvárreflex nem engedi, hogy víz alatt vegyen levegőt. Az újszülött a vízben nem vesz levegőt, az első lélegzetvételt nagyrészt a levegő és a hideg stimulálja, emellett a még meglévő búvárreflex is gátolja a víz alatti lélegzetvételt.

Okkal merülhet fel aggályként, hogy ha kismamaként a vízben van, értékes percek telhetnek el addig, míg egy komplikációt kezelnek. A kismamát feszélyezheti a meztelenség. Aki már eleve ilyen szülésre készül, sokszor hoz magával a szülőszobára egy fürdőruhafelsőt, ami segít abban, hogy a kismama könnyebben feloldódjon.

Ugyanígy zavaró lehet, hogy kitolási szakban a fájások alatt nyomás közben széklet kerülhet a vízbe. Ami még negatívum lehet, hogy sürgős beavatkozás szükségessége esetén a kismamának hirtelen ki kell kelnie a vízből, ami kényelmetlenséget okozhat. A vízben szülés még mindig a szülés kísérleti formájának számít. Nehéz szabályozni a baba testhőmérsékletét.

Kombinált vajúdás és szülés

Ha a vízben szülés bizonyos okok miatt nem javasolt, vajúdni azért mindenkinek lehet kádban. „A meleg víz ellazítja az izmokat, tágítja az ereket, javul a méh- és medenceizomzat vérellátása, emellett pedig természetes fájdalomcsillapító is. Ha szakértő kezekben vagyunk a szülés alatt, akkor pontos útmutatást kapunk arra vonatkozóan is, hogy mikor érdemes a vízbe ülni. Nem jó ugyanis, ha túl korán, mert az akár le is lassíthatja a folyamatot. Ha a fájások már rendszeres, megközelítőleg négy-öt perces időközönként érkeznek, és erősek, akkor a fájdalmat tompítja a meleg víz, de a méhösszehúzódásokat nem csökkenti, így a szülés tovább halad a maga medrében. Ilyenkor a vizsgálatok is a vízben történnek, ha pedig eljön a szülés pillanata, még van idő kiszállni a kádból olyan esetekben, amikor nem szülhet ott a kismama.”

Természetesen kombinálható, sőt, általában jobban is halad a vajúdás, ha csak egy bizonyos mértékben kinyílt méhszájnál ül a vízbe a kismama. A kismama is kérheti bármikor a vízből való kiszállást, ha kényelmetlen neki a helyzet. A kismama bármikor változtathat, ebben segítségére van mind a szülész-nőgyógyász, mind a szülésznő.

Mikor nem javasolt a vízben szülés?

Mivel nem minden intézményben elérhető ez a szolgáltatás, ezért fontos előre egyeztetni a kezelőorvossal és az adott kórházzal is. Annál is inkább, mert a vízben szülésnek egészségügyi ellenjavallata is lehet.

„Az itthoni gyakorlatban csak alacsony rizikójú, komplikációmentes szülés esetén lehetséges a vízben szülés. Ikreknél, faros babánál, koraszülés esetén, vagy olyankor, amikor gátmetszés szükséges, nem szülhet vízben a kismama” - mondja Bakóné Gottfried Anikó, a Triton Life Róbert Magánkórház szülésznője. Hozzáteszi, hogy a vajúdás már más eset, az akkor is történhet vízben, ha a szülés maga nem.

„Itt is lényeges kérdés azonban, hogy egy intézmény milyen tárgyi feltételeket tud biztosítani. Előfordulhat ugyanis, hogy már a vajúdás alatt is folyamatosan ellenőrizni kell a magzat szívhangját. A szülésznő szerint éppen ezért, ahogy a várandósság alatt egyébként is, jó, ha a kismama előre tervez, vannak elképzelései, de nem ragaszkodik mindenáron például ahhoz, hogy vízben szüljön, mert ha ez valamilyen okból mégsem tud megvalósulni, az nagy csalódás lehet.”

A vízben szülés nem javasolt, ha az anyának bőr- vagy vérfertőzése van, magas láz, hüvelyi vérzés, vagy többes terhesség. Kizárólag 17 és 35 év közötti nőknek ajánlott, akiknek alacsony kockázatú terhességük van.

A medence jelentősége a szülés során

A terhesség alatt és a szülés során lejátszódó folyamatok a tudomány által jól ismertek, azonban az, hogy ezek a folyamatok egyén szinten hogyan és milyen módon hatnak a medence jellegeinek változására, jelenleg még tisztázatlan. A „szülésnyomok” meghatározására irányuló kutatások kimutatták, hogy a medencerégióban változatos alakú és jellegű, a szüléssel is összefüggésbe hozható elváltozás jelenhet meg, melyek egy része feltételezhetően hormonális okokra vezethető vissza (pl. ínszalagok lazulása), más részük pedig a terhesség alatt fellépő fiziológiai változásokkal (pl. tehereloszlás megváltozása, súlygyarapodás, testtartás megváltozása) állhat összefüggésben.

Annak meghatározása, hogy egy adott egyén az élete során adott-e életet gyermek(ek)nek, az igazságügyi és a történeti antropológiában egyaránt igen fontos szerepet játszik. Míg a szülésre utaló nyomok figyelembevétele az igazságügyi nyomozás során az áldozatok pontos beazonosításában játszhat döntő szerepet, addig a szüléssel kapcsolatba hozható csontelváltozások vizsgálata a történeti embertani anyagon mélyebb betekintést adhat az anyai szerepkörbe.

A medence elváltozásai és a szülés

Egyes közlemények a medencerégióban megjelenő elváltozások és a szülés szignifikáns összefüggését bizonyították, míg más szerzők tollából született tanulmányok ezt megcáfolták. A medenceövet érintő csontelváltozások megjelenése és a szülés közti összefüggést a számos bizonytalansági faktor, a téma komplexitása és a kutatás során kapott ellentmondásos eredmények miatt máig nem sikerült teljes mértékben tisztázni, így a módszerek használhatóságára vonatkozóan sem született végső konszenzus.

A medencerégió szüléssel összefüggésbe hozható jellegeinek előfordulási gyakorisága történeti korszakonként és közösségenként változó, hiszen a szülés eseményén kívül számos más körülmény is befolyásolhatja az elváltozások megjelenését, ilyen többek közt az egyén életkora, súlya, termete, testfelépítése, a medence felépítésének sajátosságai, a világra hozott gyermekek száma, a hormonális befolyás, de akár a szülés közben felvett testhelyzet is.

A Kisbárkány-Kukely-tanya lelőhelyről származó, 22. sírszámú nő medencecsontjain és keresztcsontján olyan elváltozások jelentek meg, melyek kialakulása feltételezhetően a terhesség és/vagy szülés alatt bekövetkező hormonális (pl. ínszalagok lazulása) és fiziológiai (pl. tehereloszlás megváltozása) változásokra vezethetők vissza.

A nő medencéjén megfigyelt elváltozások egy része a medencét összefogó szalagok sérülésével függhet össze, ugyanis a szülés közben a szalagokat ért traumás behatások a szalagok sérülését (mikro-és makroszakadások, vérzés) válthatják ki, melynek hatására a sérült lágyszövet benyomódhat a csontba és ödémás csontpusztulást eredményezhet, ami a medencecsontokon gödrök, árkok formájában figyelhető meg.

A szeméremcsont külső felszínén megfigyelhető újonnan létrejött csontképződmények megjelenésének hátterében számos kiváltó tényező állhat, ilyen tényező többek között a szülés során a szalagok elszakadása és megnyúlása.

A keresztcsonton megfigyelt „bevágás” a keresztcsont helyzetének megváltozásával, illetve a medence és keresztcsont közötti ízületre helyezedő nyomás fokozódásával állhat kapcsolatban, ugyanis a terhesség során a súlygyarapodás miatt a testtartás megváltozik, ami a gravitációs központ eltolódását eredményezi. Ez a keresztcsont előre-vagy hátrafelé történő eltolódását vonja maga után, így a keresztcsonton megjelenő felszíni „bevágás” egyrészt ennek is lehet a jele. Továbbá a szülés során a medence és keresztcsont közötti ízület elülső-felső részére fokozott nyomás helyeződik, ami szintén nagyban hozzájárulhat a keresztcsont szárnyának elülső-felső felszínén megjelenő elváltozás kialakulásához.

A jobb szeméremcsonton megfigyelhető csontdudor kialakulásának pontos oka a kutatás jelenlegi állása szerint még tisztázatlan. A csípőízületet alkotó csontrészeket (csípőízületi vápa és combcsont feje) érintő elváltozások az ízület enyhe mértékű elfajulására utalhatnak. Emellett mindkét oldali szeméremcsont szimfízisének felszíne teljesen lesimult, szabálytalan alakúvá vált, valamint a szimfízis szélein enyhe mértékű peremképződés is észrevehető, ami mind-mind az ízületek elhasználódásával állhat összefüggésben.

Ezen ízületek elfajulása/elhasználódása az egyén idős korából is adódhat, de nem zárható ki a terhesség hozzájárulása sem az ízületek tönkremeneteléhez, hiszen a terhesség alatt fellépő súlygyarapodás következtében megváltozik a tehereloszlás is, ami a teherviselő és a terhet az alsó végtagba, majd a talajba elvezető ízületeket érinti leginkább, mint pl. a medence ízületei.

Élettani folyamatok a szülés során

A tévében, a filmekben a szülés képi megjelenítésekor a kamera általában csak a „szép” dolgokat mutatja: az anya keményen dolgozik és a végeredmény egy gyönyörű, rózsaszín, szuszogó kis újszülött. A szüléssel járó teljesen természetes élettani folyamatokat nem mutatják és kevés szó esik ezekről még nők között is, pedig ha nem vagy rá felkészülve, ezek akár ijesztőek is lehetnek!

Hányás

Legelőször az egyik leggyakrabban előforduló nem túl illedelmes kísérőjelenséget nézzük meg: ez a hányás. A vajúdás során a nőknek legalább fele egyszer-kétszer kiadja a gyomortartalmát, de ezt ne folyamatos hányásként képzeld el, ami egy komoly gyomorfertőzés velejárója, folyamatos hányingerrel és folyamatos hányással.

A vajúdás során a hányás inkább akkor fordul elő, amikor a tested egy új hormonkoktélt készít, ami magasabb fokozatra kapcsolja a vajúdást: a hányás ennek a „sebességváltásnak” szokott általában a kísérőjelensége lenni. Úgy is felfoghatod, hogy milyen bölcs a természet, hogy mindent kidob a testedből, ami útban van, hogy valóban minden porcikáddal csak a vajúdás munkájára tudj összpontosítani! Kórházi szüléseknél a szülőszobában emiatt is van mindig eldobható papír vesetál, otthonszülésnél pedig célszerű kéz-közelben tartani egy kisvödröt vagy lavórt ebből a célból.

Székletürítés

A szülés második „illetlen” mellékterméke a kakilás. Ha a vajúdásod magától indul be, akkor nagyon valószínű, hogy néhány órával előtte vagy amikor elkezdődnek az összehúzódások rohannod kell majd a WC-re és egy kiadós hasmenés kíséretében megszabadulsz a beleid tartalmától. Régebben kórházi szülésnél a felvételkor minden esetben adtak beöntést, de ez egy szükségtelen, elavult gyakorlat, egészségügyi indoka az égvilágon semmi nincs és szerencsére a rutinszerűen a legtöbb kórházban már nem alkalmazzák.

Ugyanis akár volt hasmenésed a vajúdás kezdetekor, akár nem, akár kapsz beöntést, akár nem: a kitolási szakasznak teljesen természetes velejárója, hogy a baba ereszkedő fejecskéje tolja maga előtt a beleid tartalmát és több vagy kevesebb kaki kijön a kitolásnál. Emiatt nem kell feszélyezned magad, nem kell aggódnod emiatt, hiszen a kórházi szakemberek erre teljesen fel vannak készülve: egy kis papírvatta mindig kéznél van az ilyen esetekre és volt kaki - nincs kaki.

Az viszont nagyon fontos, hogy Te elfogadd ezt a kísérőjelenséget és megbarátkozz azzal a gondolattal, hogy nagy valószínűséggel oda fogsz kakilni! Ha ugyanis emiatt aggódsz, hogy ez milyen ciki dolog, ha rosszul érzed magad, ha ellenálsz a nyomási kényszernek, akkor pont azokat az izmokat feszíted meg, amiket a vajúdásnak ebben a szakaszában el kellene lazítanod és ezzel nehezebbé teszed a saját szülésedet, sőt még a gátsérülés esélyét is növeled!

Ennek ellenére, ha mégis szégyenlős vagy, ha mégis nehéz elfogadnod ezt a „kísérőjelenséget”, akkor lehet, hogy a Te esetedben a beöntés nem egy rossz dolog: a kórházba érkezéskor kérj nyugodtan akár beöntést, akár speciális kúpot, mert ezek valamennyire csökkenti az esélyét, hogy a kitoláskor széklet is távozzon. Ha pedig mindennek ellenére mégis nagyon feszélyezed magad és sehogy sem megy a záróizmaid ellazítása, akkor menj el nyugodtan a WC-re!

Legtöbbünkben olyan erős az a tanult reflex, hogy a WC-n ülve ellazítjuk a medencefenék izmokat és elengedjünk magunkat, hogy ha a szülés folyamán kimész és ráülsz egy kicsit a WC-re - főleg, ha még a lámpát is lekapcsolod - akkor azzal segítheted a vajúdás és a kitolás folyamatát is.

Mikrobiom és a széklet szerepe

A szülés során a kaki távozásával kapcsolatban logikus kérdésként merülhet fel, hogy nem veszélyes-e a babára, hogy a kijárat közvetlen közelében egy kis széklet is felbukkan(hat). A válasz teljesen egyértelműen nem, mégpedig két ok miatt:

1. Az egyik, hogy Magyarországon a legtöbb orvos a várandósság vége felé végez egy bakteriológiai szűrést, amikor megnézik bizonyos kórokozó baktériumok (Streptococcus B) jelenlétét a hüvelyben és a végbélben. Ha ezek élnek a szervezetedben, akkor bár nagyon-nagyon ritkán okoznak problémát a kisbabának, de azért megelőzés szempontjából a vajúdás során adnak intravénás antibiotikumot és/vagy még kiemeltebben figyelik az újszülött állapotát.
2. A másik indok, ami miatt nem szükséges a baba „steril”világrajövetele, az az, hogy élettani szempontból nagyon fontos, hogy a szülőcsatornában a Benned élő „jó” mikroszkópikus lényekkel találkozzon. A magzatburokban a kisbabád szinte steril, de amikor áthalad a hüvelyeden és amikor majd rögtön a születése után a karodba veszed, akkor birtokba veszi a testét láthatatlan élőlények hadserege, kialakítva a baba immunrendszerének az első védvonalát, a mikrobiomot.

A mikrobiom milliárdnyi mikroszkópikus lény összekapcsolódó rendszere, ami minden emberen megtalálható, a nyálkahártyákon, a bőrön, a hüvelyben, a végbélben, az emésztőcsatornában: ezek szimbiózisban élnek a testünkkel elfoglalva az életteret az esetleges kórokozók elől, így megakadályozva a betegségek kialakulását. Úgyhogy szülésre készülve próbálj megbarátkozni azzal a gondolattal, hogy a szülés nem egy illedelmes folyamat, hogy a szülés során lesznek szagok, lesznek gázok, lesznek hangok és lesznek melléktermékek is - de ezek az életünk szerves részei, ne félj tőlük!

Farfekvéses szülés: Újabb kutatások és irányelvek

A terminusban lévő (≥37. hét), egyes, egyszerű vagy tökéletes far-lábtartásban elhelyezkedő magzatokat váró terhes nők szülésével kapcsolatban a nemzetközi szakirodalomban az elmúlt 20 évben különböző tanulmányok jelentek meg, amelyeknek a célja a tervezett császármetszés vagy a tervezett hüvelyi szülés eredményeinek bemutatása volt. Jelen áttekintés célja az elmúlt húszéves időszakból a legfontosabb cikkek összefoglalása és a függőleges testhelyzetben történő hüvelyi szülésvezetési módszerrel foglalkozó tanulmányok rövid bemutatása.

A Term Breech Trial és következményei

A 2000-ben megjelent Term Breech Trial (TBT) vizsgálat eredményei döntően befolyásolták a szülészeti ellátást. A TBT a világ 104 országára kiterjedő olyan legnagyobb, randomizált kontrollált vizsgálat volt, amelyben a terminusban lévő (≥37. hét), egyes, egyszerű vagy tökéletes far-lábtartásban elhelyezkedő magzatokat váró terhes nőket tervezett császármetszéses vagy pedig tervezett hüvelyi szüléses csoportba osztották.

A vizsgálatot korán befejezték, mivel a TBT-tanulmány eredménye az lett, hogy a tervezett császármetszéses csoportban a kombinált perinatális, neonatális mortalitás és a súlyos neonatális morbiditás szignifikánsan alacsonyabb volt, mint a tervezett hüvelyi szüléses csoportban (1,6%-5%). A tanulmány alacsony perinatális mortalitású országokat magába foglaló ága nem talált különbséget a medencevégű fekvésben, terminusban lévő magzatok perinatális mortalitása tekintetében a tervezett hüvelyi szülés és tervezett császármetszés esetén, ugyanakkor szignifikánsan alacsonyabb volt a tervezett császármetszéses csoport neonatálismorbiditás-eredménye (0,4% a császármetszéses csoportban versus 5,1% a hüvelyi szülésen átesett csoportban).

A tervezett hüvelyi szüléses és tervezett császármetszéses csoportok között nem találtak megnövekedett rizikót az anyai mortalitás, illetve a súlyos morbiditás tekintetében. A tanulmány következtetése szerint „a tervezett császármetszés kedvezőbb terminusban a medencevégű fekvésben elhelyezkedő magzatok számára, mint a tervezett hüvelyi szülés”. E kutatás hatására a császármetszés vált világszerte a standard módszerré a medencevégű fekvéses szülések befejezésénél, ami alól kivételnek számított a norvég és francia szülészeti ellátás, ahol nem változtattak a szülészeti ellátáson a TBT hatására.

A TBT vizsgálat konklúziójához hasonló eredményeket mutatott ki egy szegedi tanulmány a rövid távú neonatológiai adatok tekintetében, az egyes, terminusban lévő, egyszerű vagy tökéletes far-lábtartásos szüléseket vagy tervezett császármetszéseket összehasonlítva, a klinika 15 éves anyagát áttekintve. Egy magyar regiszteralapú tanulmányban összehasonlították a fejvégű fekvéses szüléseket és a medencevégű fekvéses, hüvelyi szüléseket követő 5 perces Apgar-értékeket, amelyek alacsonyabbak a medencevégű fekvéses szülések után, mint a fejvégű fekvéses szüléseket követően.

Utánkövetéses vizsgálatok

2004-ben a TBT kutatócsoportja megjelentetett egy utánkövetéses (follow-up) tanulmányt, amely során azt találták, hogy a kétéves utánkövetésben részt vevő ellátási központokban (többnyire magas szintű egészségügyi ellátással és alacsony perinatális mortalitással rendelkező országok) nem volt szignifikáns különbség a mortalitás vagy megkésett idegrendszeri fejlődés mint hosszú távú végpontok tekintetében a császármetszéssel vagy hüvelyi úton születettek között. Valójában e centrumokban a császármetszéssel, illetve hüvelyi úton született újszülöttek között az utánkövetési időszak, vagyis a második életév végére a neonatális különbségek eltűntek. Egy 2018-as finn tanulmány 8374 négyéves korú kisgyermek utóvizsgálata során megerősítette, hogy nincs különbség a szülés módjától függően.

A TBT-tanulmányban a 18 súlyos neonatális morbiditású csecsemő közül 17 teljesen normális neurológiai státuszt kapott kétévesen. Egy csecsemő veleszületett szubglottális sztenózis miatt halt meg, ami nem hozható összefüggésbe a szülésvezetés módjával. Ezen eredmények is, mint számos más tanulmány egyaránt, arra a szisztematikus hibára hívja fel a figyelmet, hogy a rövid távú morbiditás a medencevégű fekvésű magzatok esetén nem feltétlenül jelzi előre a hosszú távú kimenetelt.

A TBT-tanulmány nem volt elegendő esetszámú ahhoz, hogy a cerebrális parézissel kapcsolatos kis különbségeket kimutassa a császármetszéssel és a hüvelyi úton született újszülöttek között. A nagy esetszámot feldolgozó, nemzeti regiszteralapú tanulmányok a legpontosabbak a hosszú távú idegrendszeri problémák felmérésében, ráadásul ezekben megfelelően rögzítésre került a medencevégű fekvéses szülés tervezett módja is. Három különböző országban a cerebrális parézis előfordulási aránya azonos volt azon újszülöttek között, akik tervezett hüvelyi szüléses vagy tervezett császármetszéses csoportba tartoztak: 1,3/1000 Finnországban, 1,4/1000 Norvégiában és 0,9/1000 Ausztráliában.

A kétéves utánkövetéses vizsgálat eredményeinek megjelenése után azonban ismételten kételyek merültek fel a vizsgálat felépítésével, annak megbízhatóságával és kivitelezésével kapcsolatban, továbbá ennek megfelelően a vizsgálat eredményei alapján megfogalmazott ajánlásokkal kapcsolatban is, tekintettel arra, hogy a klinikai gyakorlatra világméretben igen jelentős hatást gyakorolt.

A TBT-tanulmány hibái és korlátai

A TBT-tanulmányban felmerülő hibák/korlátok az alábbiak voltak:

• nem megfelelő esetkiválasztás és szülés alatti észlelés;
• különböző felkészültségi szinttel rendelkező szülészeti osztályok egyazon csoportba sorolása;
• a hosszú távú neurológiai károsodás helyett a rövid távú neonatális morbiditás helyettesítő markerként történő használata.

A TBT-tanulmányban nem volt kritérium a vajúdás megkezdése előtt, illetve a vajúdás korai szakaszában ultrahangvizsgálat elvégzése, ami miatt előfordulhatott, hogy nem kerültek felismerésre a placentaelégtelenség miatt intrauterin retardált magzatok. A tanulmányban említett 16 perinatális halálozás közül legalább 7 esetben a magzat fejlődési zavara állt fenn. Nem ismert azonban, hogy a nem észlelt magzati makroszómia és a fej deflexiója milyen mértékben függött össze a morbiditási, illetve a mortalitási adatokkal.

A tanulmányban a folyamatos kardiotokográfia nem volt kritérium, ez a szülések csupán egyharmadában történt meg. A TBT által alkalmazott protokoll alapján a vajúdás alatt a méhszájtágulás sebességeként 0,5cm/óra is megengedett volt az első szakaszban, a kitolási szak pedig akár 3,5 órát is tarthatott. Bár ezek az értékek elfogadhatóak fejvégű fekvéses szülésnél, kevés olyan tapasztalt szakember van, aki ezt helyesnek tartaná medencevégű fekvéses szülésnél. Azon magzatok esetében, akik 60 percnél hosszabb, aktív második szakaszt követően születtek meg, egyaránt megnőtt a morbiditási és mortalitási ráta.

A TBT-tanulmány tapasztalataiból tehát az vonható le, hogy az alábbi stratégiák növelik az időre született, medencevégű fekvésű magzatok esetén a szülés biztonságát:

• a magzati súly ultrahangos meghatározása az esetleges abnormális magzati fejlődés detektálása érdekében,
• a magzati fej helyzetének ellenőrzése,
• a medencevégű fekvés típusának meghatározása és a vajúdás haladásának szoros követése.

Bár a tanulmányban elvárás volt a medencevégű fekvéses, hüvelyi szülésben jártas, tapasztalt szülész szakorvos jelenléte minden medencevégű fekvéses, hüvelyi szülés esetén, azonban a tervezett hüvelyi, medencevégű fekvéses szülések 13%-ában ez mégsem teljesült. A tervezett császármetszéses csoportba választott nők 10%-a végül hüvelyi úton szült. A magzatok 3%-a a végén fejvégű fekvésből született a hüvelyi szülés során, ami szintén az ultrahangos rutinvizsgálat fontosságát jelzi a medencevégű fekvéses szülés megindulásakor.

A perinatális mortalitási eredmények vizsgálata

A PREMODA-vizsgálat és a TBT-tanulmány alacsony perinatális mortalitású országokat magába foglaló ága nem talált különbséget a medencevégű fekvésben, terminusban lévő magzatok perinatális mortalitása tekintetében a tervezett hüvelyi szülés és tervezett császármetszés esetén. Azonban egyik tanulmány sem volt elég nagy esetszámú ahhoz, hogy akár kis különbséget is kimutasson.

Néhány skandináv tanulmány nagyon jól rögzítette a szülés tervezett módját, ezért a perinatális mortalitással kapcsolatos adataik is megbízhatóak. Azok a tanulmányok, amelyek a BNO-10 kódbeosztást veszik alapul, nem tudnak megbízhatóan különbséget tenni medencevégű fekvés esetén a tervezett kórházi hüvelyi szülések, a vajúdás megindulása után tervezett császármetszések, a váratlan lefolyású hüvelyi szülések és az otthon szülések között, így nem tudják jól megbecsülni a tervezett, kórházi, medencevégű fekvéses, hüvelyi szülések rizikóját.

A TBT publikálása óta skandináv és holland nemzeti regisztereken alapuló tanulmányok a perinatális mortalitás növekedését igazolták tervezett hüvelyi, medencevégű fekvéses szülések esetén a tervezett császármetszéses csoporttal szemben.

Egy, 16 700 terminusban lévő, egyes, medencevégű fekvéses, hüvelyi szülést feldolgozó norvég tanulmányban 53%-ban császármetszést terveztek, és 47%-ban hüvelyi szülést. A 7917 tervezett hüvelyi szülésből 70%-ban történt szülés, ami összesítetten 33,4%-os sikerarány volt. A perinatális mortalitás aránya a tervezett hüvelyi szüléses csoportban 1,9/1000 volt, a tervezett császármetszéses csoportban pedig 0,8/1000.

Finnországban a perinatális mortalitás aránya a tervezett hüvelyi szüléses csoportban 0,8/1000, míg a tervezett császármetszéses csoportban 0/1000 volt; Dániában az arányok a két csoportban 1,7/1000 és 0,1/1000 volt; Hollandiában pedig 1,6/1000 és 0/1000. Az adatokat összesítve a perinatális mortalitási rizikó a tervezett hüvelyi szüléses csoportban 0,8-1,7/1000 volt, a tervezett császármetszéses csoportban pedig 0-0,8/1000.

Egy 2005-ös holland népegészségügyi vizsgálat a következőt találta a perinatális mortalitással kapcsolatban: a 35 453 szülés adatait feldolgozó holland retrospektív tanulmány azt mutatta ki, hogy a TBT hatására a császármetszés aránya 50%-ról 80%-ra emelkedett medencevégű fekvés esetén, a perinatális mortalitás csökkenése pedig egyaránt megfigyelhető volt a császármetszések és a hüvelyi szülések esetén. Mindez a körültekintőbb várandósszelekciónak volt köszönhető.

A TBT-tanulmányt megelőzően és azt követően is számos szerző akadt, aki megkérdőjelezte a randomizált kontrollált vizsgálatok hasznosságát a szülési protokollok kidolgozásában. A nem gyógyszeres szülészeti intervenciókat nem lehet randomizált kontrollált kettős vakvizsgálatok révén elemezni. A randomizált kontrollvizsgálatok jelentősége is kérdéses az olyan összetett élettani folyamatok esetén, mint a medencevégű fekvéses, hüvelyi szülések, amelyek nagymértékben egyéni mérlegelést igényelnek.

A költségek miatt az ilyen vizsgálatok sokszor kis esetszámúak, továbbá gyakori (mint a TBT-ben is), hogy egy adott beavatkozás hatékonyságának bizonyítására rövid távú eredményeket használnak (például Apgar-pontozás). Ugyanakkor a hosszú távú eredmények tekintetében meglehetősen kevés tudományos evidencia van az Apgar-érték használatának hasznosságát illetően.

Újszülöttek sérülései szüléskor

A tervezett, medencevégű fekvéses, hüvelyi szülés nagyobb rizikót jelent a perinatális sérülések tekintetében, mint a tervezett császármetszés. Azonban a rövid távú traumák gyakran megoldódnak, ráadásul a tartós sérülésekre vonatkozó megbízható adatok hiányoznak. A brachiális plexusz sérülése az egyik legjelentősebb a nem központi idegrendszert érintő traumák közül, előfordulási aránya 1/1000 szülés lehet a tervezett, medencevégű fekvéses, hüvelyi szüléses csoportban. A tartós nemi szervi sérülés ritka, és az elhúzódó vajúdással függ össze.

Megfigyelésen alapuló vizsgálatok

A medencevégű fekvéses szülésekkel kapcsolatos kanadai és angol irányelvek egyre inkább támogatják a megfigyelésen alapuló retrospektív tanulmány mint kutatómódszer alkalmazását. Számos megfigyelésen alapuló tanulmány támasztotta alá, hogy a tervezett, medencevégű fekvéses, hüvelyi szülés eredményesen kivitelezhető. E tanulmányok a tervezett, medencevégű fekvéses, hüvelyi szülés támogatását fogalmazták meg.

Fontos kiemelni, hogy e tanulmányokat/vizsgálatokat olyan centrumokban készítették, ahol a tervezett, medencevégű fekvéses, hüvelyi szülés rendszeres rutingyakorlat, és éppen ezért a szülést megelőző és a szülés közbeni kritériumok követelményei kidolgozottak. Az egyes tanulmányokban bemutatott medencevégű fekvéses szülési protokollok között kisebb különbségek vannak, például a vajúdás első és második fázisának hossza, a szülésindítás és az oxitocinos infúzió, valamint a császármetszés utáni medencevégű fekvéses, hüvelyi szülés kérdéseiben.

2006-ban, a TBT-tanulmányra válaszul, Goffinet és szerzőtársai megjelentették a PREMODA-tanulmányt, amely egy multicentrikus, deskriptív tanulmány négyszer nagyobb esetszámmal, mint a TBT. A szerzők prospektív adatgyűjtést végeztek egy év alatt, 8105 nő bevonásával, 174 centrumban, Belgiumban és Franciaországban. A rövid távú eredmények ugyanazok voltak - perinatális mortalitás vagy súlyos neonatális morbiditás -, mint a TBT-tanulmányban.

tags: #medence #szules #alatt