A magzati keringés és a magzatvíz: Életadó kapcsolat az anyaméhben

Amikor a pocakunkban hordozzuk a kis életet, hajlamosak vagyunk arra gondolni, hogy a baba egyszerűen csak „növekszik”. Pedig valójában egy hihetetlenül bonyolult, önálló biológiai rendszer épül fel hétről hétre, amelynek legcsodálatosabb és legéletbevágóbb része a magzati vérkeringés. Ez a keringési rendszer nem csupán egy kicsinyített mása a felnőtt szervezetének; egy teljesen egyedi, zseniálisan megtervezett hálózat, amely lehetővé teszi a magzat számára, hogy az anyaméh speciális körülményei között optimálisan fejlődjön.

A magzati keringés: Egyedi alkalmazkodás az anyaméhben

A magzati keringési rendszer alapvetően különbözik a születés utáni rendszertől két kritikus ok miatt. Először is, a magzat nem használja a tüdejét a gázcseréhez. Az oxigén és a tápanyagok az anya véréből, a placentán keresztül jutnak el a magzathoz. A magzati életben a vér útvonala prioritásokat követ: a friss, oxigéndús vérnek a lehető leghamarabb el kell jutnia az életfontosságú szervekhez: az agyhoz és a szívhez. A placenta a magzati vérkeringés központi eleme. Ez az a szerv, ahol az anyai és a magzati vér találkozik (anélkül, hogy valójában keveredne). Itt történik meg az oxigén felvétele az anyai vérből, a szén-dioxid leadása, valamint a tápanyagok átadása és a salakanyagok elszállítása.

A méhlepény és a köldökzsinór szerepe

Az embrió (magzat) a méhlepénnyel kapcsolódik az anyai szervezethez. A méhlepény a magzat lélegeztető és tápláló szerve. A petesejt beágyazódását követően a magzatburok felszínéről erekben gazdag nyúlványok (bolyhok) fejlődnek, amelyek belenőnek a méhnyálkahártyába. A méhlepényben cserélődnek ki a légzési gázok, jutnak el a magzathoz az anyától származó tápanyagok, illetve távoznak a magzati anyagcsere-végtermékek. A méhlepényt egy szivacsként lehet elképzelni, mégpedig úgy, hogy az üregekben kering az anyai vér, a szivacs szilárd részébe - ezeket bolyhoknak nevezik - kell beleképzelnünk a magzat vért szállító ereket. A tápanyagok az anyai vérből (az üregekből) jutnak be a bolyhokba (a szivacs szilárd részébe). A bolyhokban lévő kiserek aztán egymásba folyva egyre nagyobb ereket alkotnak, mígnem a köldökzsinór ereiben találkoznak.

A köldökzsinór biztosítja a kapcsolatot a magzat és a méhlepény között, a magzat megszületése idején nagyjából 50 cm hosszú. Ebben a 10-20 mm átmérőjű csőben két artéria és egy véna fut, az artériákban a magzat felől a méhlepény felé, míg a vénában fordított irányba fut a vér. A köldökzsinórban három ér van, két artéria és egy véna, az itt lévő vérkeringést a magzat szíve tartja fenn. A méhlepény határoló szerepe az, hogy az üregek és a bolyhokban lévő erek között van egy úgynevezett határfelület, amin keresztül a különböző anyagok az anyából a magzatba jutnak. Ez a határfelület nem ereszt át minden anyagot magán, így például anyai fehérjék általában nem jutnak át a placentán.

A köldökzsinór (funiculus umbilicalis) a magzatot és a méhlepényt köti össze, hossza 55-60 cm. Magzati eredetű, érett kocsonyás kötőszövetből áll, aminek hatása félkemény gumiburkolathoz hasonlítható. Ez a sajátossága védi a benne futó magzati ereket a nyomástól és a megtöretéstől. A magzatot és a méhlepényt összekötő három nagy ér fut benne: két artéria és egy véna. Az artériák itt - összetételt tekintve - "vénás", míg a véna "artériás" vért szállítanak. A köldökzsinór kötőszöveti állományának saját vérellátása nincs, hajszálereket nem tartalmaz. Az artéria és a véna (visszér) elnevezést mindig a véráram szívhez viszonyított irányához, és nem a szállított vér összetételéhez alkalmazzuk.

A szív fejlődése az anyaméhben

A terhesség kezdeti szakaszában, amikor még talán csak sejtjük, hogy új élet van a méhünkben, a legfontosabb szerv, a szív fejlődése már elképesztő tempóban zajlik. A harmadik hét végére, körülbelül a 21-22. napon, a szív kezdetleges formája, az úgynevezett primitív szívcső már összehúzódásokat produkál. Ezekben a korai hetekben a szív még csak egy egyszerű, pulzáló cső. A vérkeringés elindítása kritikus, mivel a gyorsan növekvő embrió sejtjei már nem tudnak elegendő tápanyagot és oxigént felvenni pusztán diffúzió útján a környező szövetekből.

A negyedik és ötödik hét között zajlik a szívcső morfológiai átalakulása. A cső összetekeredik, hurkot képez, és elkezd elválasztódni a leendő kamrákra és pitvarokra. Ez a folyamat, amit szívhurkolódásnak (looping) nevezünk, alapvető fontosságú ahhoz, hogy a szív négy üregű szervvé váljon. A hatodik és nyolcadik hét között a szívben megkezdődik a szeptálódás, vagyis a sövények kialakulása. Ez a folyamat választja el a szívet jobb és bal oldalra, valamint a pitvarokat a kamráktól. A pitvari sövény (septum atriorum) két fázisban alakul ki: a septum primum és a septum secundum segítségével. E két sövény között marad egy nyílás, a híres foramen ovale, amely a magzati élet egyik legfontosabb shuntje. A szív fejlődésével párhuzamosan alakul ki a nagy erek rendszere is. Az aorta és a tüdőartéria kezdetben egyetlen nagy artériás törzsből, a truncus arteriosusból indul ki, amely a fejlődés során két különálló érré spirálisan elválik.

A szív fejlődésének első szakaszában egy csőszerű képletként jelentkezik, melyben a finom pulzáció megfelelő eszközökkel már a fogamzást követő 21. napon felismerhető. Rutin ultrahang-vizsgálattal általában a hatodik terhességi héten (a fogamzást követő 4. héten) ismerhető fel a szívműködés. A szívfrekvencia a legkorábbi stádiumban 80-90/min. körüli érték, mely a 10. hétig 180-190/min. értékig változik, majd a terhesség folyamán fokozatosan, lassan csökken. A szülést megelőző hetekben a normális magzati szívfrekvencia 120-160/min. közötti tartományban tekinthető élettaninak.

A szív az ötödik terhességi hét körül intenzív alak- és formabéli átalakuláson megy keresztül. A kezdeti csőszerű képletből egy “S” alakú görbület kialakulása után fokozatosan felveszi későbbi alakját, kialakulnak a szív üregei: a kamrák és a pitvarok. A szív fejlődése az ötödik-hetedik terhességi hét során a legintenzívebb, és ekkor a legsérülékenyebb is ez a biológiai folyamat. Nem tekinthető véletlennek tehát, hogy egyes fertőzések, gyógyszerek, vegyszerek, anyai anyagcserebetegségek gyakorta magzati szívfejlődési rendellenesség képében jelentkezhetnek. A szív leggyakoribb fejlődési hibái e sövények és - ritkábban - a billentyűk kóros eltérései.

A magzati keringés sajátosságai (shuntök)

A magzati keringésben három fő, anatómiai shunt (rövidzár) biztosítja, hogy a vér a leghatékonyabb úton jusson el a szervekhez, megkerülve a tüdőt és a máj egy részét. E három struktúra a ductus venosus, a foramen ovale és a ductus arteriosus.

1. Ductus venosus (DV): A köldökvéna (vena umbilicalis) szállítja a friss, oxigéndús vért a placentából a magzat hasüregébe. Itt lép működésbe a ductus venosus, egy speciális ér, amely a köldökvéna vérét közvetlenül a vena cava inferiorba (alsó nagy véna) vezeti. Ez a shunt kulcsfontosságú, mert biztosítja, hogy a leginkább oxigénnel telített vér gyorsan elérje a szív jobb pitvarát. A máj megkerülése nem jelenti azt, hogy a szerv teljesen vérellátás nélkül marad. A ductus venosus elágazásánál a vér egy része belép a máj kapilláris rendszerébe, ellátva a májsejteket a szükséges tápanyagokkal.
2. Foramen ovale: Az alsó nagy vénából érkező vér, amely már keveredett a magzat elhasznált (de még mindig viszonylag oxigéndús) vérével, belép a szív jobb pitvarába. Itt történik a magzati keringés egyik legintelligensebb szétválasztása. A foramen ovale egy nyílás a pitvari sövényben, amely lehetővé teszi, hogy a vér közvetlenül a jobb pitvarból a bal pitvarba áramoljon. Mivel a magzati tüdő ellenállása magas, a jobb pitvari nyomás nagyobb, mint a bal pitvari nyomás, ami nyitva tartja ezt a nyílást.
3. Ductus arteriosus (DA): Az a vér, amely lefelé áramlott a jobb pitvarból a jobb kamrába, a tüdőartériába kerül. Mivel a tüdő ellenállása magas, a vér nagy része nem a tüdő felé veszi az irányt. Ehelyett a vér 90%-a egy harmadik shuntön, a ductus arteriosuson keresztül áramlik. Ez a shunt rendkívül fontos szerepet játszik a tüdő védelmében. Mivel a tüdő nem vesz részt a gázcserében, felesleges lenne az összes vért átpumpálni rajta. A ductus arteriosuson keresztül a vér eljut az aortába, keveredik az ott lévő vérrel, és lefelé áramlik a törzs, a hasi szervek és a végtagok felé.

Az oxigénben és szén-dioxidban gazdag vér nem válik szét, hanem több ponton keveredik. Az egykörös vérellátás valamennyi területen változó mértékben kevert vérrel látja el a szerveket és testrészeket. A vér "frissességének" ez a különbözősége a magzat, majd az újszülött testarányaiban és szerveinek, testrészeinek fejlettségében is kifejezésre jut.

Magzati keringés a gyakorlatban: Oxigénellátás

A placentából érkező vér (kb. 80-85% oxigéntelítettség) a köldökvéna (Vena umbilicalis) útján jut a magzathoz. A VCI-n keresztül érkező oxigéndús vér keveredik a magzat alsó testrészéből érkező elhasznált vérrel. Ennek ellenére a vér még mindig viszonylag magas, kb. 67% telítettségű. Ez a vér belép a jobb pitvarba. A foramen ovalén átjutott vér belép a bal pitvarba, majd a bal kamrába. Innen az aorta ívén keresztül a fejet és a felső végtagokat ellátó artériákba áramlik. Ez a vér viszonylag magas telítettségű (kb. 65%), biztosítva a fejlődő agy optimális oxigénellátását. A jobb pitvarban maradt vér (és a felső nagy vénából érkező, alacsonyabb telítettségű vér) a jobb kamrába jut. A jobb kamra pumpálja ezt a vért a tüdőartériába. Ez a vér (kb. 58% telítettségű) látja el a magzat alsó testfélét. Ez a keveredés magyarázza, miért alacsonyabb az oxigénszint az alsó testfélben, mint a felsőben.

Hormonális szabályozás és nyomásviszonyok

A magzati keringés sajátos hormonális környezetben működik. A prosztaglandinok - olyan hormonok, amelyek a placentából származnak - kritikus szerepet játszanak a ductus arteriosus nyitva tartásában. A magzati keringésben a nyomásviszonyok döntőek a shuntök működéséhez. A jobb oldali nyomás (jobb pitvar, jobb kamra, tüdőartéria) magasabb, mint a bal oldali nyomás a tüdő magas ellenállása miatt. Ez a nyomáskülönbség tartja nyitva a foramen ovalét (jobb -> bal áramlás) és a ductus arteriosust (tüdőartéria -> aorta áramlás).

A magzatvíz és a magzatburkok

A magzatot a magzatvíz és egy kétrétegű burok, a belső amnion és a külső chorion veszi körül. A magzatburkok fejlődésének megértéséhez vissza kell lépnünk egy pillanatra. A megtermékenyült petesejt osztódását követően kialakul az úgynevezett hólyagcsíra, amely egy sejtréteggel körülvett üreg, az üreg falán egy sejttömörülés helyezkedik el, ez az embriócsomó. Leegyszerűsítve a folyamatot, a hólyagcsíra külső fala adja később a choriont, és az embriócsomóban képződő amnionüreget borító sejtek az amniont. A magzatburkokon belül (az amnion üregében) a magzat a magzatvízben úszik, valóban a magzatvíz mechanikai védelmet nyújt neki. Érett magzatban a magzatvíz mennyisége kb. 1 liter.

A méhlepény hormontermelése

A méhlepény hormonokat is termel, melyek elősegítik az anya szervezetének átalakulását a terhesség kihordására. A méhlepényben számos hormon termelődik. Az ösztrogének elősegítik a fehérjebeépülést, a méh növekedését, az emlők megnagyobbodását, illetve fokozzák a méhizomzat összehúzódásának erejét. A progeszteron, szemben az ösztrogénnel, csökkenti a méhizom összehúzódási hajlandóságát, feladata az emlők felkészítése a szoptatásra. A hCG nevű hormon serkenti a magzat ivarmirigyeinek, mellékveséjének működését. Már a terhesség korai szakaszában elkezd termelődni, így alkalmas a terhesség kimutatására.

Születés és a keringési rendszer átalakulása

A születés pillanata a magzati élet egyik legintenzívebb fiziológiai átalakulása. A magzati vérkeringés másodpercek alatt felnőtt típusú keringéssé alakul át.

1. Amikor a baba megszületik és megteszi az első lélegzetet, a tüdő megtelik levegővel, és a benne lévő folyadék felszívódik. A tüdőben lévő erek kitágulnak, és ezzel hirtelen drasztikusan lecsökken a tüdőben lévő ellenállás. Ez a változás azonnal lehetővé teszi, hogy a vér nagy mennyiségben áramoljon a tüdőbe.
2. A köldökzsinór elvágása megszünteti a placentából érkező véráramlást. Ez azt jelenti, hogy a vena umbilicalis és a ductus venosus működése megszűnik.
3. A köldökzsinór elvágása után a véráramlás megszűnik a köldökereken keresztül, és a ductus venosusban lévő vérnyomás leesik. A ductus venosus funkcionálisan szinte azonnal záródik, de anatómiailag lassabban, rostos köteggé, a ligamentum venosummá alakul át a következő napokban.
4. A tüdőellenállás csökkenése miatt a bal pitvarba a tüdővénákon keresztül sokkal több vér érkezik, mint korábban. Ezzel párhuzamosan a placentális keringés megszűnése miatt a jobb pitvarba kevesebb vér érkezik. Emiatt a bal pitvarban a nyomás megnő, és magasabb lesz, mint a jobb pitvarban. A legtöbb csecsemőnél a foramen ovale funkcionálisan néhány percen belül záródik. Az anatómiai záródás (a szövetek összenövése) azonban hetekig, akár hónapokig is eltarthat.
5. A ductus arteriosus záródása talán a legösszetettebb. Oxigénkoncentráció növekedése: A tüdő légzésének megindulásával a vér oxigéntelítettsége drámaian megnő. A ductus arteriosus falában lévő simaizomsejtek rendkívül érzékenyek az oxigénszint emelkedésére. Prosztaglandinok eltűnése: A placenta eltávolításával megszűnik a prosztaglandin E2 (PGE2) termelése, ami a magzati életben nyitva tartotta a shuntöt. A ductus arteriosus funkcionális záródása általában az első 10-15 órában megtörténik. Anatómiailag (az ér elrostosodása) általában 2-3 hét alatt fejeződik be, ekkor alakul ki a ligamentum arteriosum.

A magzati keringés átmenete a születéskor ideális esetben zökkenőmentes és gyors. Azonban bizonyos körülmények, mint például a koraszülés, megnehezíthetik ezt a folyamatot. A koraszülöttek tüdeje még nem teljesen érett, és az oxigénre adott érválasz is kevésbé hatékony.

Diagnosztikai vizsgálatok a terhesség alatt

A terhesség alatt a modern orvostudomány nagy hangsúlyt fektet a magzati szívfejlődés monitorozására. A speciális ultrahangvizsgálat, az úgynevezett magzati szívultrahang vagy fetal echocardiography, lehetővé teszi, hogy már a várandósság alatt részletesen feltérképezzék a szív anatómiáját és a véráramlás dinamikáját. A Doppler vizsgálat a véráramlás sebességét és irányát is méri a magzati erekben és a placentában. A köldökartériák áramlásának monitorozása például információt szolgáltat a placenta működéséről és a magzat oxigénellátásáról. Bármely zavar a magzati keringésben komoly következményekkel járhat. Ha például a foramen ovale túl korán záródik (ritka eset), a jobb kamra túlterhelődik, mivel a vér nem tud eljutni a bal oldalra.

Amnioszkópia

Az amnioscopia (amnioszkópia) a magzatvíz állagának, színének, mennyiségének megítélésére szolgáló vizsgálat. A CTG-vel és az áramlásos ultrahangvizsgálattal (flowmetria) egymást kiegészítve, de más-más módon nyújtanak felvilágosítást a magzat állapotáról. Viszont míg a CTG és az áramlásos vizsgálat a baba pillanatnyi állapotáról ad tájékoztatást, addig az amnioszkópia azt mutatja meg, hogy a megelőző napokban, órákban fennállt-e átmeneti oxigénhiányos állapot a magzatnál. Tartós oxigénhiány (krónikus hypoxia) fennálltakor ugyanis a magzati vérkeringés átrendeződik, az életfontosságú szervekbe - a szívbe, agyba, mellékvesékbe - továbbra is elegendő vérmennyiség áramlik. A vázizmokban, vesékben, bélrendszerben viszont csökken a vérellátás. Emiatt a gyomor-bélrendszer működése fokozódik, és ennek következtében a baba meconiumot (magzatszurkot) ürít a magzatvízbe, azaz belekakál. A víztiszta folyadék emiatt zöldesen elszíneződik. Ezért az amnioszkópos vizsgálatot minden olyan esetben érdemes elvégezni, amikor a magzat oxigénhiányos állapotának a valószínűsége fennáll.

Mikor indokolt az amnioszkópia?

Általában a szülés kiírt időpontja környékén végzik (kétnaponta), vagy túlhordáskor (ilyenkor már naponta), azért, hogy ellenőrizzék a baba állapotát ezzel az egyszerű, informatív, megbízható módszerrel. Vannak olyan esetek, amikor feltétlenül ajánlott az amnioszkópia. Például ha a CTG-n a magzati szívhang nem volt megfelelő, ha a méhlepény működése elégtelen, valamint burokrepedés, illetve terhességi mérgezés gyanújakor. A 37. terhességi hetet azonban minden esetben ki kell várni, mert a vizsgálat során a burok megrepedhet, és a szülés idő előtt megindulhat. A vizsgálatot elölfekvő lepény (placenta praevia), vérzés és hüvelyfertőzés esetén nem lehet elvégezni.

Az amnioszkópos vizsgálat menete

Amnioszkópia előtt a szeméremtestet és a hüvelyt fertőtleníti az orvos, majd a méhszájon és a méhnyakon keresztül egy vékony, körülbelül 20 cm hosszú fémcsövet vezet be egészen a magzatburokig. Ebben az acélcsőben egy fényforrás is található. Az ezzel megvilágított magzatburok áttetsző, ezért a mögötte található magzatvíz színe, tisztasága, mennyisége jól megítélhető. Normális esetben a magzatvíz tiszta, esetleg apró fehér "pelyhek" (flocculusok) lehetnek benne, melyek a magzatmáz darabkái. Ha ezt látja a vizsgálóorvos, akkor nincs ok az aggodalomra. A baba biztos, hogy nem szenved tartós oxigénhiányban, és 48 órán belül nem is kell számítani ilyen jellegű károsodásra. Viszont a zavaros, zöldesen elszíneződött, meconiumos magzatvíz oxigénhiányos állapotra utal, ezért a szülést meg kell indítani, és a magzatot fokozottan figyelni (monitorozni), valamint kímélni kell a szülés során.

Amniocentesis (magzatvíz-mintavétel)

Napjainkban az ultrahangvizsgálatok és a laboratóriumi technika révén egyre nagyobb lehetőség van arra, hogy a magzat méhen belüli állapotát és az esetleges fejlődési rendellenességeit minél korábban felismerjük. Ilyen például a kombinált teszt, mellyel a várandósság 11. és 14. hete között a Down-, az Edwards- vagy a Patau-szindróma előfordulását lehet vizsgálni. Amennyiben ezen tesztek eredményei kóros értékek, vagy gyanú adódhat a magzat fejlődési rendellenességére, akkor indokolt a magzatvíz-mintavétel, vagyis az amniocentesis elvégzése.

Az amniocentesis minimálinvazív sebészeti eljárás, melynek lényege, hogy a magzatburkon (amnionburok) áthatolva magzatvízmintát nyerjünk. A magzatvizet a várandósság ezen időszakában (11-14. hét) az amnion termeli, mennyisége ekkor 2-300 milliliter és csak magzati elemeket tartalmaz, így a magzati sejtekből végzett kromoszómatenyésztés adhat biztos választ arra vonatkozóan, hogy a feltételezett fejlődési rendellenesség jelen van-e vagy kizárható.

Az amniocentesis menete és kockázatai

Az anyai hasfal fertőtlenítése és a tervezett behatolási hely (lidocainnal történő) érzéstelenítését követően hasi-UH-kontroll mellett igen vékony tűvel (átmérő: 1,2 mm!) a hasfal és méhizomzaton keresztül, a magzatburkot - mely szorosan tapad a méhfal izomzatához - átszúrva érünk az amnionűrbe, ahonnan a kívánt magzatvízmintát nyerjük. A tű hegye úgy van kiképezve, hogy a tű többi részétől eltérően intenzívebb UH-jelet ad, így pontosan észlelhető, hogy hol helyezkedik el - elkerülendő az esetleges magzati, lepény- vagy köldökzsinór-sérülést.

A vizsgálat abban az esetben javasolt, amennyiben felmerül a genetikai betegség gyanúja, rizikója. Az alábbi esetek vethetik fel a genetikai betegség gyanúját:

• a genetikai ultrahang (első trimeszter) során eltérések mutatkoznak, melynek oka lehet genetikai eltérés;
• 35 év feletti kismama;
• előző terhesség során bizonyított genetikai rendellenesség volt észlelhető;
• ha a családi anamnézisben sarlósejtes vérszegénység, thalassaemia, cisztás fibrózis vagy izomdisztrófia.

Az amniocentézis során számos betegség kimutatható, beleértve a Down-, Edwards- és Patau-szindrómát, cisztás fibrózist, izomdisztrófiát, sarlósejtes vérszegénységet és thalassaemiát.

Amniocentesis kockázatok és alternatívák

A leírtakból következik, hogy a beavatkozás során át kell hatolni az anyai hasfalon, a méhizomzaton és a magzatburkon, így az ingerlékenyebb méhizomzat összehúzódásával (görcsök), az érzéstelenítés elmúltával az anyai hasfal fájdalmával, gyulladásával lehet számolni, illetve érsérülés esetén kisebb fokú hüvelyi vérzéssel is. Összességében a felsorolt esetleges szövődmények miatti vetélés kockázata minimálisnak mondható: 100 az 1-hez.

A vizsgálat legnagyobb rizikója a vetélés, mely a magzat elvesztését, tehát a terhesség megszakadását jelenti. Ennek gyakorisága 100 vizsgálatból 1-2 érintett. További szövődmény lehet fertőzés, előidézhet a magzat és az anya közti Rh-összeférhetetlenség következtében létrejövő magzati anémiát, dongalábat, illetve rizikót jelent továbbá, ha nem megfelelő folyadék került mintavételre, ekkor ugyanis vizsgálat újbóli elvégzése válik indokolttá, ennek előfordulása 6%. A felsorolt kockázatok gyakorisága a 15. hét előtt fokozott, ezért csak a 15. hetet követően ajánlott a vizsgálat elvégzése. A HIV, HCV és HBV vírusok magzatvíz vizsgálat során az anyáról a magzatra átvihetők, így a fent említett vírust hordozó édesanyáknál a vizsgálat nem javasolt.

Az amniocentézis alternatívája a chorionboholy biopszia, mely során a méhlepényből (placentából) vesznek mintát a sejtek vizsgálatára. A placenta teremt kapcsolatot az anya vérkeringése és a magzat között. A vizsgálatot a 11-14. héten végzik, amennyiben szükséges később is elvégezhető. A vetélés kockázata hasonló a magzatvízvizsgálathoz (1 a 100-ból).

tags: #magzatviz #anya #verkeringese