A Lachman-teszt és az elülső keresztszalag sérülései: Részletes áttekintés

A térdsérülések, különösen az elülső keresztszalag (LCA) szakadása, az egyik leggyakoribb probléma a sportolók és aktív életmódot folytatók körében. Az LCA-sérülés nem csupán a térdízület kinematikáját változtatja meg, hanem gyakran súlyos degeneratív elváltozásokat is okozhat, ha nem kezelik megfelelően. Az ízület passzív stabilizátorainak károsodása miatt a térd szalagsérülései súlyosnak számítanak. Az elülső keresztszalag szakadásának diagnosztizálásában és a megfelelő kezelési terv felállításában kiemelt szerepet kapnak a különböző fizikális vizsgálatok, mint például a Lachman-teszt, az elülső asztalfiók tünet és a pivot shift-vizsgálat.

Az elülső keresztszalag (LCA) anatómiája és funkciója

Az elülső keresztszalag a combcsont külső ízületi fejecsének (condylus) belső részén ered, saját tengelye körül kissé kifelé csavarodva halad lefelé, előre, a középvonal irányába, és a mediális meniscus tapadásánál tapad. Hossza körülbelül 30 mm, szélessége körülbelül 10 mm, vastagsága pedig körülbelül 5 mm. Az LCA fő feladata a sípcsont (tibia) előrecsúszásának megakadályozása a combcsonthoz (femur) képest, valamint a térd rotációs stabilitásának biztosítása.

Az elülső keresztszalag sérülésének mechanizmusa és tünetei

Az LCA sérülése leggyakrabban valamilyen sporttevékenység során történik, amikor a térd oldalirányú elmozdulásával a lábszár fokozottan kicsavarodik. Gyakori síelőknél, labdarúgóknál, szabálytalan becsúszás esetén, vagy kézilabdázóknál, amikor a láb rossz szögben érkezik vissza a talajra. Jellemző mozgásmechanizmusok közé tartozik a hiperextenzió, kirotáció és valgus stressz. Az LCA izolált sérülése bekövetkezhet csavarodó behatásra, vagy berotáció és hyperextenzió, vagy kirotáció és valgus hatására.

Tünetek:

• Akut sérülés esetén a sérülés pillanatában erős, pattanó hang hallatszik, amit gyakran nem csak a sérült, hanem a közelében állók is hallanak.
• Erős fájdalom kíséri, ami mellett a beteg úgy érzi, a térde kifordult a helyéről, instabillá válik.
• Gyakori a kimozdulás-érzés. A beteg idővel ismétlődő kimozdulás-érzések kifejlődéséről számol be (sokszor a beteg elesésekről is említést tesz az instabilitás miatt).
• Duzzanat fejlődhet ki néhány órán belül, ami diszkomfort-érzést és fájdalmat okoz. A duzzanat mindig az ízületben kialakuló vérömleny (haemarthros) következménye. A traumás haemarthros mindig felveti az LCA-sérülés lehetőségét.
• A térd aktív és passzív mozgásai korlátozottak.

A Lachman-teszt: a diagnózis kulcsa

A Lachman-teszt, Ritchie, Trillat vagy Lachman Trillat teszt néven is ismert, és az elülső keresztszalag szakadásának klinikai diagnózisában az egyik legfontosabb vizsgálat. Szakértők azt javasolják, hogy az ACL-szakadás vizsgálata előtt zárjuk ki az LCP-sérülést.

A teszt kivitelezése:

• Helyezd a pácienst hanyattfekvés helyzetbe.
• A vizsgált lábat hajlítsd be 10-30 fokban, és lehet kissé kirotált.
• A vizsgáló egyik kezével felülről átfogja a combot a térd fölött és rögzíti, a másik kezével mediál felől közvetlenül a térd alatt átfogja a lábszárat és előre húzza.
• Instabilitás esetén (szalag szakadás) a mozgás során nem érezhető ellenállás (puha véghelyzet) és a mozgás elérheti, vagy meghaladhatja az 1 cm-t. A tibia előre csúszása itt sem haladhatja meg az 5-6 mm-t normális esetben.
• A sérült lábon a sípcsont elmozdulása legalább három milliméterrel nagyobb, mint a nem sérült lábon. Ne feledd, hogy krónikus esetben a teszteredmények mindig érvényesebbek lesznek, mint akut esetben.

A Lachman-teszt két komponensből épül fel: az első a sípcsont előre irányuló elmozdulásának vizsgálata, laza, nyújtott, kissé kiforgatott helyzetben, a combcsonthoz viszonyítva, ugyanis az elülső keresztszalag szakadása esetén az előre irányuló elmozdulás megnő. A másik komponense a végpont keménységének vizsgálata, amely az elülső keresztszalag szakadása esetén puhává válik.

Egyéb diagnosztikai módszerek

Elülső asztalfiók tünet:

• A páciens a hátán fekszik. A vizsgált alsóvégtag talpra húzva (térd 90°-os hajlított helyzetben).
• A vizsgáló rögzíti a lábat (ráül az előlábra), két kezével előlről, két oldalról átfogja a tibiát, közvetlenül a térdízület alatt és előre húzza (a tibiát, mint egy asztalfiókot kihúzza a femur condylusok alól).
• A tibia előre mozgása 5-6 mm után, az elülső keresztszalag megfeszülése miatt, megáll. Ha az előrecsúszás meghaladja a normál mértéket, az elülső keresztszalag mellett az ízületi tok hátulsó része, a medialis collateralis szalag, a lig. popliteum obliquum és a lig. popliteum arcuatum is sérült lehet.
• Az elülső asztalfiók teszt lehet negatív, ha az elülső keresztszalag sérült, de a többi hátulsó stabilizátor ép, és korlátozza a tibia előrecsúszását.

Pivot shift teszt:

• 30-40 fokos hajlítás mellett, a sípcsont kissé beforgatott helyzete mellett kifelé fordító erőt fejtünk ki a térdízületre. Ennek hatására a sípcsont előrefelé kificamodott állapotba kerül a combcsonthoz képest.
• A térd lassú nyújtása mellett a sípcsont egy ponton hirtelen visszacsúszik a helyére, ami az elülső keresztszalag szakadás egyértelmű jele. Ezt a tesztet nehéz kivitelezni, főleg akut esetben.
• Akut sérülések kapcsán nem végezhető el ez a módszer, hiszen nagyon fájdalmas. Ha pozitív a pivot shift teszt, nagyon egyértelműen jelzi az ACL-szakadást.

Képalkotó vizsgálatok:

A képalkotó diagnosztikai eljárások, mint az MRI, ultrahang vagy röntgen segítenek a legfontosabb, legnagyobb, valamint a kisebb problémák feltárásában egyaránt (oldalszalagok sérülése, meniscus sérülés, gyulladás, egyéb szindróma felismerésében). Sokan használják az MR-vizsgálatot. Erre azonban ritkán van szükség, mivel a diagnózis a kórelőzmény és a klinikai vizsgálatok alapján nagy pontossággal felállítható. Az MR diagnosztikai pontossága időnként fontos a klinikailag nehezebben diagnosztizálható egyidejű térdsérülések értékelésénél, például meniscus sérülésnél.

Artroszkópia:

Artroszkópia adja a legpontosabb diagnózist, főleg, ha kiegészítjük az LCA horoggal történő, gondos (tapintásos) vizsgálatával is.

Szalagszakadás fokozatai

A szalagszakadáson belül három nagy csoportot különböztethetünk meg:

1. I. fokú: Amikor a szalag csak igen enyhén sérül. Kissé megnyúlik, azonban képes biztosítani az ízület stabilitását.
2. II. fokú: Részleges szalagszakadás. A szalag még nem szakadt el, de olyannyira megnyúlik, hogy azt már lazának tekinthetjük. Teljes szalagszakadás előtti állapot.
3. III. fokú: Megszűnik a szalag folytonossága, gyakorlatilag két külön darabra válik, láb instabilitás jellemzi. Jelentős fájdalmat tapasztal a beteg.

Kezelési lehetőségek

A sérülés mértékétől függetlenül több tényező is befolyásolja, hogy elegendő-e a konzervatív kezelés, vagy elülső keresztszalag műtét elvégzése szükséges. Fontos a beteg kora, alkata, testsúlya, fizikai aktivitása és tevékenységi köre is, ugyanis nem mindegy az ízület későbbi terhelése szempontjából, hogy egy kis súlyú, jobbára ülőmunkát végző egyénről, vagy egy álló foglalkozású, esetleg erős fizikumú, aktív sportolóról van szó.

Konzervatív kezelés:

Konzervatív kezelés akkor javasolt, ha a szakadás kisebb, mint 50%, a pivot shift teszt negatív, és a betegnek nincs instabilitás érzete. A kezelés célja a fájdalommentes mozgás helyreállítása, a teljes mozgásterjedelem visszaállítása és a fokozottabb terhelésre való felkészítés, melyeket speciális gyógytornával érhetünk el. A sérült végtag felpolcolása, hűtése (jegelés, jégzselé), rugalmas pólyázása a duzzanatot és fájdalmat csökkenti. Tehermentesítés (lehetőség szerint mankózás) hasznos. A konzervatív terápia célja, hogy a sérült elülső keresztszalag funkcióját „helyettesítsék” az ottlévő izmok, jelen esetben a hamstring izomcsoport, vagyis a combhajlítók. A rehabilitáció gyógytornász segítségével lesz biztonságos és hatékony. Kezdetben mozgásterjedelem növelő feladatok, majd az érintett izomcsoportokra nézve célzott izomerősítő, stabilizációs gyakorlatok következnek tehermentesített, majd terhelt helyzetben is. Fontos, hogy megfelelően erősítsük a core izmokat is.

Műtéti kezelés:

Elülső keresztszalag műtét során a szakadt keresztszalag pótlására kerül sor, melynek célja a stabilitás helyreállítása mellett a degeneratív folyamatok (meniscus sérülés, arthrosis) megelőzése is. Elülső keresztszalag műtét akkor javasolt, ha a beteg magas aktivitású életvitelt folytat, a szakadás 50%-nál nagyobb, vagy egyidejűleg fennáll meniscus sérülés és/vagy oldalszalag szakadás is. A beavatkozás altatásban, vagy gerinc közeli érzéstelenítéssel, vértelenségben történik. Kétféle műtéti eljárás létezik:

• BTB-plasztika (bone-tendon-bone): A térdkalács és a sípcsont közti inas részből vett graftot jelenti. Előnye, hogy szilárd felszínnel rögzítik az új keresztszalagot az ízületi felszínekhez („stabilabb rögzítés”). Hátránya, hogy a kivett graft helye nehezen gyógyul, többször számolnak be a páciensek egyfajta térdkalács mögötti nehézérzésről, fájdalomról. A térdkalács mozgathatósága korlátozottá válhat, részben a nagyobb műtéti feltárás végett.
• Combhajlító graft: A combhajlítókból veszik ki a graftot, majd ezt az ínrészletet helyezik be az elülső keresztszalag pótlására. Ez a technika kisebb műtéti feltárással, ugyanakkor a combhajlítók gyengülésével jár. További előnye, hogy ez hasonlít leginkább anatómiailag az eredeti elülső keresztszalaghoz, illetve nagyobb rotációs stabilitást figyelhetünk meg általa.

Rehabilitáció a műtét után:

Az elülső keresztszalag pótlás utáni rehabilitáció a legtöbb esetben 6 hónapot vesz igénybe, tehát körülbelül intenzív 24 hétig tart. Már a műtét tervezésénél fel kell hívni a sérültek figyelmét, hogy a teljes felépülés körülbelül 8-10 hónap. A gyógytorna megkezdése az operáló orvos engedélyétől függ, az ortopéd sebész szakorvos megerősítő véleménye javasolt. A rehabilitáció elején tehermentesített helyzetben kezdjük a gyakorlatokat, a mozgásterjedelem növelésére és a fokozatos izomerősítő feladatokra koncentrálva. Később, ha minden a megfelelő ütemben halad, akkor a páciens a műtéttől számított 3. hónaptól a gyógytornász instrukcióit figyelembe véve elkezdheti az óvatos kocogást. Néhány hónap után, az utolsó szakaszban elkezdhetők a fokozatosság elvének figyelembevételével a komplexebb mozgások (4.- 5. hónaptól szökdelések, ugrások, óvatos irányváltások), többek között a sportspecifikus mozgások is.

tags: #lachmann #teszt #pozitiv