A lombikkezelés során alkalmazott gyógyszerek és a sikertelen kezelés okai

A lombikbébi-kezelés (IVF) során a gyógyszerelés pontossága kulcsfontosságú. Dr. Szilágyi Imre nőgyógyász a Gyakorlati tudnivalók az IVF során alkalmazott hormoninjekciók beadásáról: technikai alapok, gyakori gyógyszerelési hibák és azok megelőzése a stimuláció alatt című cikkében részletesen tárgyalja a helyes alkalmazást és a lehetséges hibákat, amelyek befolyásolhatják a kezelés sikerességét. A kezelés során többféle hormont kell szigorú időzítéssel beadni - például tüszőérlelő injekciókat, az LH csúcs kivédésére szolgáló GnRH-antagonistákat vagy az ovulációt kiváltó „trigger” injekciót.

Miért fontos a gyógyszerelés pontossága?

A lombik kezelés alatt többféle hormoninjekciót kell szigorú időzítés szerint beadni. Ezek célja a petefészkek megfelelő stimulálása és a jó minőségű petesejtek kinyerése. Ha valamelyik gyógyszert nem a megfelelő időben, adagban vagy módon adják be, az hátráltatja a kezelés sikerét.

Gyakori gyógyszerelési hibák az IVF során

1. Későn vagy túl korán beadott injekciók

   A gonadotropinokat lehetőleg minden nap azonos időben kell beadni. Ha a napi beadási időpontok ingadoznak, az nem ideális tüszőfejlődéshez vezethet. Ez gyengébb petesejtminőséget és a kezelés hatékonyságának csökkenését eredményezheti.

2. Aznapi adag kihagyása

   Akár egyetlen adag kihagyása is megzavarhatja a stimulációs folyamatot. Ez különösen igaz a GnRH-antagonista első adagjára rövid antagonista protokoll esetén. A kihagyott adag befolyásolhatja a tüszők érését és a nyerhető petesejtek számát.

3. Adagolási vagy eszközhasználati hibák

   A többadagos tollak precíz előkészítést igényelnek. Ha bizonytalan, kérjen segítséget. A gonadotropinok beadásakor gyakori hiba a légbuborék fennmaradása a fecskendőben. Sok páciens kér egészségügyi dolgozó ismerőstől segítséget az injekció beadásához, azonban ezek speciális készítmények, ezért, ha az adott szakember még nem adott be ilyen gyógyszert, elengedhetetlen, hogy a beadás előtt ellenőrizze a pen beállítását.

4. Gyógyszerek típusainak véletlen összekeverése

   A hasonló nevű vagy megjelenésű injekciók könnyen összekeverhetők, főleg több napi beadás esetén. Ismert példa a G betűs injekciók felcserélése: Gonapeptyl helyett Ganirelix injekció beadása. Ha például a trigger injekció kimarad vagy helytelen gyógyszer kerül beadásra, a petesejtek végső érése elmaradhat, és a ciklus sikertelenné válhat.

5. LMWH (pl.: Clexane) hibás alkalmazása

   Bár az LMWH (kis molekulatömegű heparin) nem befolyásolja közvetlenül a petefészek-stimulációt, gyakran használják trombózis megelőzésére. A Clexane tűje keményebb és tompább, ezért a beadás helyén gyakori a pontszerű bevérzés és kisebb lilás foltok kialakulása, amely normális reakció.

Hogyan előzhetők meg ezek a hibák?

A megfelelő előzetes tájékozódás és a kezelés lépéseinek megértése sokat segít. Olvassa el a használati utasítást még beadás előtt, mindegyik használatos injekció beadásáról elérhető rövid videó, keresse meg ezeket! A pontos időpontok betartása, az adagok kihagyásának elkerülése és az injekciós technika elsajátítása jelentősen csökkenti a hibák számát.

Gyakorlati tippek a gyógyszerek helyes beadásához

• Általános tippek minden injekcióhoz: A tűt 90 fokban kell beszúrni, a beadás után a területet fertőtleníteni. A helyi bőrpír és enyhe irritáció átmeneti jelenség lehet.

• GnRH-antagonisták (Ganirelix, Cetrotide): Ezeket az injekciókat a has bőre alá kell beadni, általában minden nap ugyanabban az időben, a stimuláció 6-7. napjától. A Ganirelix és a Cetrotide fecskendőbe való felszívásánál előfordulhat, hogy a fecskendő dugattyúja hamar kijön, és nehézkes a gyógyszer felszívása (vagy kifolyik).

• Decapeptyl depó, Gonapeptyl (GnRH-agonisták): Ezeket a has bőre alá kell adni, általában a stimuláció közepétől naponta, azonos időben.

• Prolutex injekció: A Prolutex injekciót a has bőre alá kell beadni, naponta egyszer, általában a petesejt leszívás napjától kezdve, egészen a terhesség 10-12. hetéig. A Prolutex olajbázisú injekció beadása néha fájdalmas lehet, mivel nincs hozzá előretöltött fecskendő, tűt külön kell beszerezni. A beadás során fellépő csípő érzést az olajbázis okozza.

• Gonadotropin injekciók (Gonal-f, Bemfola, Ovaleap, stb.): A gonadotropinokat lehetőleg minden nap azonos időben kell beadni. A gonadotropinok beadásakor gyakori hiba a légbuborék fennmaradása a fecskendőben.

• LMWH (pl. Clexane) injekció: Az LMWH-t a has bőre alá kell beadni naponta egyszer, a beadási helyeket váltogatva. A petesejt leszívás előtt 24-36 órával szüneteltetni kell.

Milyen okai lehetnek a sikertelen lombikbébi-kezelésnek?

Látszólag minden lépés probléma nélkül végbemegy, a spermiumok és a petesejtek találkozásából létrejönnek az embriók, majd az egészségesen osztódó embriók a méhbe beültetésre kerülnek, ám végül mégsem jön létre a terhesség. Hasonlóan más biológiai folyamatokhoz, a terhesség létrejötte is egy rendkívül komplex folyamat. Ezért gyakran nem is lehet egyszerűen és egyértelműen beazonosítani a kezelés sikertelenségének az okát. Ismert azonban néhány konkrét tényező, amelynek szerepe lehet benne.

Rendellenes petesejtek

Az emberi petesejt szerkezete nagyon összetett, emiatt igen sérülékeny és a különböző sérülések működésképtelenné tudják tenni. A petesejtekben található egy úgynevezett osztódási orsó, amely részt vesz a kromoszómapárok rendezésében, hogy a párok a petesejt fejlődése során megfelelően osztódjanak. Ha az osztódási orsó károsodik, az a kromoszómák rendellenes eloszlásához és így rendellenes, életképtelen embriókhoz vezethet. Emellett a petesejteket a petefészekben keletkező szabad gyökök és egyéb anyagcsere termékek is károsítják. Az életkor előrehaladtával egyre növekszik a rendellenes, nem megfelelő minőségű petesejtek aránya: 35 év alatt 25-30%, 37-38 évesen kb. 50%, 40 év felett pedig már 70% feletti.

Rendellenes spermiumok

A rendellenes spermiumok ritkábban játszanak szerepet a lombikkezelés sikertelenségében, de ennek ellenére fontos „mellékszereplői” a folyamatnak. A megtermékenyítésnek feltétele, hogy kellő számú, alakú, mozgású, kötődési képességű, illetve kromoszomálisan és genetikailag egészséges spermium legyen. Egy rendellenes spermiumnak sokkal kisebb az esélye arra, hogy a petesejtet megtermékenyítse, ugyanakkor ez nem is teljesen lehetetlen. A lombikbébi-kezelés egyik válfaja az ICSI (intracitoplazmatikus spermium injektálás), amit kifejezetten akkor alkalmaznak, amikor rosszak a spermiumok paraméterei. A módszer lényege egyetlen spermium kiválasztása, amit közvetlenül az érett petesejtbe juttatnak. Az ICSI sikerességi mutatója hasonló a hagyományos lombikbébi-kezeléséhez.

Gyenge minőségű embrió

A lombikbébi-kezelés során laboratóriumi körülmények között a méhből leszívott petesejteket összekeverik a férfi spermiumaival, és a kettő találkozásából létrejönnek az embriók. A méhbe visszaültetendő embriókat egy embriológus választja ki, aki többféle kritériumot is figyelembe vesz. Sajnos még a legnagyobb igyekezet ellenére is előfordul, hogy egy embriót egészségesnek ítélnek a laborban, ám olyan észrevehetetlen hibája van, ami miatt végül nem tud beágyazódni.

Gyenge petefészek-válasz

A lombikbébi-kezelés során folliculus (magyarul tüsző) stimuláló hormont tartalmazó injekciókat kell beadnia magának minden nap. Ennek az a célja, hogy növelje a petesejtek termelését. Egyes nőknél azonban a petefészek válasza nem megfelelő és nem termelődik több leszívható petesejt. Ez különösen idősebb, kimerülőben lévő petefészek-tartalékkal rendelkező nőknél fordul elő. A gyenge petefészek-válasz sem jelenti a kezelés végét. A petefészek-tartalék kiértékelését követően megállapítható az optimális hormondózis, amivel stimulálható a petefészek és elegendő petesejt termelőhet.

Beágyazódási problémák

Előfordul, hogy az embriók nem ágyazódnak be a méhbe. Ennek a hátterében állhat méhpolip, a progeszteronszint korai megemelkedése, a nem elég vastag méhnyálkahártya, vagy éppen a méh fertőzése is. Fontos tudnia, hogy nem az Ön hibája, ha nem ágyazódik be egy embrió - az esetek többségében ez ellen senki, az orvosok se tehetnek semmit. Átfogó kivizsgálással felderíthetőek a beágyazódás elmaradásának lehetséges okai.

Egészségtelen életmód

Akárcsak a természetes úton történő próbálkozás, úgy a lombikbébi-kezelés esetén is segítheti a helyes életmód a sikeres teherbeesést. A dohányzás és az alkoholfogyasztás elhagyása bizonyítottan pozitív hatással van a termékenységre és a lombik eljárás kimenetelére is. Az egészséges testsúly, rendszeres testmozgás és a tápanyagokban gazdag, kiegyensúlyozott táplálkozás szintén sokat segít.

Milyen vizsgálatok segíthetnek megállapítani a sikertelen kezelés okát?

• Méhüreg vizsgálata: A méhüreg vizsgálata még a legelső lombikbébi-kezelés előtt elvégzendő, hiszen kimutatja a teherbeesési esélyt befolyásoló polipokat, miómákat és hegszövetet. Egyszerű és fájdalommentes módszere a sóoldat-infúziós szonográfia (SIS), amikor is fiziológiás sóoldatot fecskendeznek a méhüregbe és ezt követően végeznek hüvelyi ultrahang-vizsgálatot. Ha találnak valamilyen rendellenességet, akkor méhtükrözést is végeznek.
• Spermium DNS fragmentációs vizsgálat: A spermiumok örökítő anyagának (DNS) integritásáról ad információt. Ha a DNS fragmentáció (töredezettség) magas, az alacsonyabb megtermékenyülési és beágyazódási rátával és magasabb vetélési rátával járhat. A normális spermium paraméterekkel rendelkező férfiaknál is lehet magas a DNS fragmentáció értéke.
• Méhnyálkahártya vizsgálatok: A méhnyálkahártyának kritikus szerepe van a beágyazódásban. Háromféle teszt is létezik, ami információt ad a méhnyálkahártya állapotáról és arról, hogy szükség van-e személyre szabott kezelésre. Az ERA nevű teszt a méhnyálkahártya befogadóképességét, az EMMA a méhnyálkahártya mikrobiális összetételét, az ALICE pedig a meddőséget okozó, fertőző krónikus méhnyálkahártya-gyulladást vizsgálja.
• Kariotipizálás: A kariotipizálás során a férfi és a nő kromoszómáit is megvizsgálják. Vért vesznek, hogy megtalálják azokat a kromoszóma problémákat, amelyek a lombikkezelés sikertelenségét okozhatják. A hiányzó/többlet kromoszómák vagy például a petesejteket, spermiumokat érintő DNS problémák beágyazódási zavarhoz, vetéléshez vezethetnek. Ha a kariotipizálás problémát mutat ki, akkor preimplantációs genetikai vizsgálattal kiválaszthatók az egészséges embriók és csak ezeket ültetik vissza, így jelentősen növelve a lombikkezelés sikerét és csökkentve a komplikációk esélyét.
• Immunológiai vizsgálat: Bizonyos esetekben előfordul, hogy az immunrendszer a saját szervezetet támadja meg és ez okoz meddőséget, ismétlődő vetéléseket és sikertelen lombikbébi-kezeléseket. Alloimmunitásnak nevezzük azt, amikor az anya immunrendszere elutasítja az apa sejtjeit és emiatt elpusztítja az embriót. Az esetleges immunológiai okok felderítésére vérvizsgálatot végeznek.

Hogyan birkózzunk meg a sikertelen kezeléssel?

Mindenekelőtt nagyon fontos, hogy akár első, akár harmadik-negyedik kezeléséről van szó, mindig legyen pozitív, de ne legyenek irreális elvárásai magával és a kezeléssel szemben sem. Igyekezzen a lehető legalaposabban körbejárni a témát, bátran tegye fel kérdéseit a kezelőorvosának, érdeklődjön a hozzá hasonló korú és állapotú nők sikerrátájáról, menjen el minden szükséges vizsgálatra és persze figyeljen az életmódjára is.

Tudatosítsa magában az érzéseit, reményeit és félelmeit - és ossza meg ezeket másokkal is, ha szükséges, akár egy tanácsadóval, terapeutával. Ne csak testileg, lelkileg is készítse fel magát a kezelésre. Minél felkészültebb és tájékozottabb, annál könnyebben fog tudni megbirkózni majd a kezelés kimenetelével. Beszéljen meg minden fontos döntést a párjával és a kezelés előtt, alatt és után is ossza meg vele minden érzését.

Egy sikertelen lombikkezelés után rengeteg érzés kavaroghat Önben: csalódottság, düh, fájdalom, félelem és reménytelenség érzése. Csak az tud erről igazán, őszintén beszélni, aki már átélte. A gyász folyamata mindenkinél egyéni színezetet ölt: időtartama, intenzitása, feldolgozása is eltérő. Ez egy teljesen normális folyamat és minden, amit érez, része ennek a folyamatnak.

Ha nem sikerül a kezelés, semmiképpen ne keressen bűnbakot, ne hibáztassa magát, párját vagy akár a klinikát, hiszen a szakemberek mindent a legjobb tudásuk szerint tesznek. Adjon időt magának, mielőtt döntene a következő lépésről, de ne zárkózzon be, kommunikáljon párjával, szeretteivel, orvosával, vagy akár terapeutával, pszichológussal. Ne tartsa benn az érzéseit, engedje ki őket és sírjon vagy ordítson, ha akar. Számítson erős, elsöprő érzelmekre: sokkra, haragra, szomorúságra és elkeseredettségre.

Próbáljon meg pihenni és ne kezdjen el a következő lépésekre gondolni, amíg nem érzi úgy, hogy kellően feldolgozta a történteket. Lehet, hogy jobb, ha először nem osztja meg a hírt mindenkivel. Ne féljen azonban segítséget kérni, szakemberhez fordulni. Sokat segíthet, ha beszél olyanokkal, akik már átestek ezen.

Lazítson a „gyeplőn” és ha ez segít, csináljon olyasmit, ami a kezelés miatt tiltólistás volt, például igyon egy pohár bort, találkozzon a barátaival, menjen el egy gyorsétterembe, egyen édességet vagy éppen a kedvenc egészségtelen nasiját, ételét.

Segíthet a feldolgozásban az, ha a sikertelen kezelés okát megismeri, de tudja, hogy gyakran ez nem kideríthető és számos tényező szerepet játszhat benne. Próbáljon a jövőre pozitívan tekinteni, legyen büszke arra, hogy kezébe vette a termékenységét és megoldást keres a problémára. Emlékeztesse magát arra, hogy az esetek többségében egynél több kezelésre van szükség a sikerhez.

Mi következik a sikertelen lombikbébi-kezelés után?

Nagyon sok, sőt a legtöbb párnak második, harmadik próbálkozásra sikerül a lombikbébi-kezelés. A siker azonban számos tényezőtől függ, például életkor, petesejt minőség és mennyiség, sperma minőség, lombik protokoll, meddőség oka, és így tovább.

Sikertelen kezelés után a kezelőorvosa feladata, hogy próbáljon választ találni a sikertelenség okára, ismét kiértékelje az Ön és párja vizsgálati eredményeit, esetleg további vizsgálatokat rendeljen el, majd szükség szerint döntsön a további teendőkről. Ez lehet egy adott betegség műtéti vagy gyógyszeres kezelése, életmódbeli változtatások előírása, akár étrend-kiegészítők használata.

Az esetek túlnyomó többségében a sikertelen kezelést nem a méh rossz állapota okozza, hanem a petesejtek, illetve embriók nem megfelelő minősége, a beágyazódás elmaradása.

A lombikbébi eljárás esetén két stimulációs ciklus között minimum 3 hónapnak (90 napnak) kell eltelnie. Ha újabb próbálkozás mellett dönt, mindenképpen érdeklődjön az orvosánál a következő lombikbébi-kezelés esélyeiről, esetleges kockázatairól és arról is, hogy Ön mit tehet még a siker érdekében.

A lombikbébi-kezelések finanszírozása és jogi szabályozása Magyarországon

Az emberi reprodukcióra irányuló különleges eljárásként kizárólag az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 166. § (1) bekezdésében foglalt feltételek fennállása esetén végezhető. A beavatkozást megelőző vizsgálatokhoz szükség van beutalóra. Az asszisztált reprodukciós központok komplex kivizsgálást kezdeményezhetnek, ennek keretében az Egészségbiztosítási Alap terhére finanszírozható járóbeteg-szakellátási tevékenységek meghatározásáról szóló 9/2012. (II. 28.) NEFMI rendelet 1. számú mellékletének 6.5. pontja szerinti tevékenységekre beutaló nélkül is jelentkezhetnek a biztosítottak.

A kötelező egészségbiztosítás keretében igénybe vehető meddőségkezelési eljárásokról szóló 49/1997. (XII. 17.) NM rendelet (a továbbiakban: Rendelet) 1. §-a alapján a meddőség megállapítására és kezelésére irányuló, e rendelet szerinti egészségügyi szolgáltatás - figyelemmel a 30/1998. (VI. 24.) NM rendeletben foglaltakra - térítésmentesen vehető igénybe.

A Rendelet 2. § (1) bekezdés c) pontja alapján az R. 1. számú mellékletében meghatározott 1.1. pont szerinti stimulációból legfeljebb öt beavatkozás, valamint az R. 1. számú mellékletében meghatározott 14. és 15. pont szerinti beavatkozásból beavatkozástípusonként legfeljebb hat beavatkozás vehető igénybe a társadalombiztosítás terhére. Fontos, hogy a 2024. január 1-től hatályos módosítások értelmében a támogatás számbeli korlátozása már nem a beültetéssel végződő beavatkozásokra, hanem egy-egy újabb ciklus megkezdésére vonatkozik. A nem petesejtnyerés céljából végzett gyógyszeres stimulációk nem csökkentik a lehetőségek számát, így a fagyasztott embriók beültetését nem érinti a fenti szabályozás.

Amennyiben a petesejtnyerés céljából indított gyógyszeres stimuláció, az ovulációindukció, a mesterséges ondóbevitel vagy az embrióbeültetés folyamata esetlegesen megszakad, az a Rendelet 3. § (2) bekezdése alapján térítésmentesen kizárólag akkor vehető igénybe, ha a megkezdett beavatkozás megszakításának orvosi indoka volt, vagy a megkezdett beavatkozás megszakítására az egészségügyi szolgáltatóra visszavezethető indok miatt került sor. Az e céllal indított, azonban valamilyen okból megszakadt kezelés szintén csökkenti a közfinanszírozottan igénybe vehető ciklusok számát.

A Rendelet 2/A. § (2a) bekezdése alapján a reprodukciós eljárás, valamint az ivarsejt- illetve embrióletét a kötelező egészségbiztosítás terhére a nő reprodukciós kora felső határának eléréséig, de legfeljebb 45. életéve betöltéséig kezdhető meg. Azon Magyarországon végzett meddőségkezelés eredményeként létrejött embriók, amelyek az anya 45 éves életkorát megelőzően kerültek letétbe, a nő 45 éves korán túl is beültethetőek, ha ennek orvosszakmai ellenjavallata nincsen.

A társadalombiztosítási támogatással nem rendelhető gyógyszerek árához - az egyén sajátos helyzetének figyelembe vételével, a közös társadalmi kockázatviselés és a méltányosság elve alapján, az Egészségbiztosítási Alap nyújtotta keretek közt - a NEAK egyedi támogatást nyújthat. Ez a támogatás akkor adható, ha a páciens a támogatott gyógyszerek közül megfelelő eredményességgel egyikkel sem kezelhető, gyógyítható, vagy ezek használatával életminőségében jelentős javulás nem következik be.

A szerződött egészségügyi szolgáltatók a társadalombiztosítás terhére tervezett beavatkozásokat a rendelkezésre álló kapacitásaik alapján ütemezik, így az aktuálisan elvégzendő ellátásokra intézményenként eltérő várakozást követően kerülhet sor. A várakozás elkerülése érdekében igénybe vett szolgáltatás magánfinanszírozott ellátásnak minősül, azaz annak felmerült költségei a pácienst terhelik.

A daganatos páciensek fertilitásprezervációja (azaz termékenységének megőrzése) ingyenessé vált. Ezáltal azok a betegek, akik termékenységüket radikálisan befolyásoló betegséggel (pl. daganatos megbetegedés) küzdenek, esélyt kapnak a későbbi gyermekvállalásra. A magas kockázattal járó ikerszülések arányának visszaszorítása érdekében felülvizsgálatra került az egyidejűleg beültethető embriók számának kérdése. Eszerint 36 éves kor alatt első embrió beültetés során 5-7 napos embrió esetén egy, egyéb esetben legfeljebb kettő embrió, 36 éves kor felett pedig legfeljebb kettő embrió ültethető be egyidejűleg.

Az embriók tárolása és beültetése közfinanszírozott, azaz ingyenes lett. Továbbá ezentúl amíg lehetőség van letétbe helyezett embrió felhasználására, addig nem indítható újabb stimuláció. Orvosszakmai szempontból ugyanis nincs különbség a fagyasztott és a friss ciklusból létrejött embriók esélyeit tekintve.

A 2024 januárjától létrehozott Nemzeti Humánreprodukciós Regiszter révén lehetővé válik a meddőségi eljárások során alkalmazott ellátások, beavatkozások, és az egészségügyi szolgáltatók tevékenységének követése. 2025-ben hatályba lépnek továbbá azok a módosítások, melyek az andrológiai mikrosebészeti eljárások NEAK finanszírozásba vételével megteremtik a férfi oldal, azaz az andrológiai ellátás finanszírozását. 2025-től a spermafagyasztás és tárolás három indikációból (meddőségi okból, donációs céllal, fertilitásprezervációs céllal) közfinanszírozottá válik.

tags: #kimaradt #lombik #gyogyszer