Gyermekágyi mélyvénás trombózis: diagnosztika, kezelés és megelőzés

A trombózis, más néven vénás tromboembólia vagy tromboflebitisz, olyan állapot, amely a vénákban kialakuló vérrögökkel jár. Bár a vénás embólia önmagában nem mindig életveszélyes, a vérrög leválása a véna faláról és a tüdőerekbe való bejutása végzetes következményekkel járó embóliát okozhat, mint például a hirtelen szívmegállás. A tromboflebitisz általában mélyvénákban alakul ki, ilyenkor mélyvénás trombózisról beszélünk. Különösen veszélyes a terhes nőkre, a véralvadási zavarban szenvedő betegekre és a hormonális fogamzásgátlást használókra.

A trombózis tünetei és okai

A trombózis első tünete, amely a betegség jelenlétére utalhat, a lábakban jelentkező éles fájdalom, amely járás közben fokozódik. A lábtrombózis, vagyis a vérrögök kialakulása a láb vénáiban éles fájdalom formájában nyilvánul meg, amely járás közben fokozódik. A trombózis későbbi stádiumaiban a lábak bőrének kipirosodása és duzzanat kialakulása is megfigyelhető. A tünetek elég fájdalmasak ahhoz, hogy megnehezítsék a normális mozgást.

Melyek a trombózis okai?

A betegség gyakran a hosszan tartó ülő vagy álló munka következtében alakul ki. Az öregedés, a vér összetételének olyan változásai, amelyek túlzott vérrögképződéshez vezethetnek, valamint a rossz táplálkozás, mozgásszegény életmód, túlsúly/elhízás, cukorbetegség vagy szív- és érrendszeri betegségek is növelik a kockázatot. Számos veleszületett és szerzett tényező vezethet vérrög (trombus) kialakulásához az artériás és a vénás rendszerben.

A VTE hátterében álló genetikai eltérés leggyakrabban az V. (Leiden) faktor és a protrombin gén mutációja, ritkábban az endogén antikoagulánsok (antitrombin, protein C, protein S) hiánya, magas VIII. és IX. faktorszint vagy hyperhomocysteinaemia. A felsorolt faktorok közül egy vagy több akár 50 százalékban fennállhat az első, nem provokált VTE-epizódok 50 százalékában, ám a recidív VTE előfordulásával csak gyenge vagy nem szignifikáns összefüggések mutathatók ki.

Trombózis terhesség és gyermekágy idején

Az öröklődő és szerzett faktorokon túl önálló trombózisrizikót jelent maga a terhesség is. A terhesség során kialakuló mélyvénás trombózis 100 várandós nőből átlagosan 3-at érint. A terhesség során észlelt leggyakoribb anyai halálok a mélyvénás trombózis szövődményeként kialakuló tüdőembólia, 0,5-1 eset 1000 terhességből. Mind háromszor-négyszer gyakoribb, mint az azonos életkorú, ám nem terhes nők tüdőembólia okozta halálozása. Különösen magas a trombózisrizikó a szülés utáni, gyermekágyi (postpartum) időszakban. A császármetszés még "sima esetben" is ötször akkora kockázatot hordoz trombózis bekövetkezésére, mint a "sima" szülés.

Miért magasabb a trombózisveszély terhesség alatt?

A terhes nő szervezetében normális körülmények között is olyan élettani változások alakulnak ki az alvadási rendszer működésében, melyek fokozott alvadékonysági állapotot (hypercoagulabilitást) eredményeznek. A keringő vérben fokozódik azon faktorok mennyisége és aktivitása, melyek szerepet játszanak a véralvadásban (pl. fibrinogén, II, VII, VIII, X faktor termelése), illetve csökken a véralvadást természetesen gátló faktorok mennyisége. A véralvadási faktorok arányának változásán túl változnak az alsó végtagok vénáiban az áramlási viszonyok. Könnyen kialakulhat vénás pangás, fokozódik a visszértágulat, lassul a véráramlás, ami kedvez a vér alvadásának és a vérrögök kialakulásának. A leggyakrabban a bal alsó végtag érintett trombózis szempontjából, melynek anatómiai okai vannak. A terhességgel együtt járó intenzívebb pihenés és ágynyugalom további kockázatnövekedést okoz, mivel az inaktivitás önmagában is a keringés romlásának és a trombózis kialakulásának egyik rizikótényezője.

Fokozottan trombózisveszéllyel jár:

• az ikerterhesség
• a szülés utáni időszak
• a császármetszés
• magasabb anyai életkor
• egy előző terhessége alatti trombózis

A trombózis további rizikótényezői terhesség alatt

A várandósság során kialakuló trombózis kialakulásának kockázatát növelhetik a veleszületett és szerzett hajlamosító tényezők is. Minél több ilyen tényező van jelen a várandós kórtörténetében, annál nagyobb a vérrög kialakulásának valószínűsége.

Veleszületett hajlamosító tényezők:

• genetikai eltérések
• az alvadási faktor termelésében vagy működésében lévő eltérések

Szerzett tényezők:

• életmóddal összefüggő okok (elhízás, mozgáshiány)
• bizonyos betegségek (egyes immunbetegségek, antifoszfolipid szindróma, fennálló daganatos betegség)
• egy közelmúltban végzett műtéti beavatkozás (illetve maga a császármetszés is)

Külön említést érdemelnek az artériás trombózisok, melyekre terhesség idején nagyobb az esély megelőző szívinfarktus, agyi érelzáródás, ismert antifoszfolipid szindróma és szívműbillentyű-beültetés esetén is. A magas ösztrogénszint (terhesség vagy gyermekágy, illetve orális fogamzásgátlás vagy hormonpótló kezelés kapcsán) fokozza a VTE kockázatát. Amennyiben a hormonpótló kezelés a VTE bekövetkezte után is folytatódik, úgy 5-szörösére emelkedik a recidív VTE előfordulásának esélye.

Hogyan érintheti a terhességet a trombózis?

A trombózis egyrészt érintheti az anya szervezetét, jellegzetes panaszokat okozva. Ide sorolható az érintett területen duzzadt, fájdalmas, vörös színű és meleg tapintatú mélyvénás trombózis az alsó végtagokon vagy ritkán egyéb helyeken, illetve az éles mellkasi fájdalommal, légszomjjal, köhögéssel, gyors szívveréssel és szédüléssel járó tüdőembólia. A trombózis másrészt a méhlepény vérellátásának csökkenése révén érintheti és veszélyeztetheti a magzatot is. Eredményezhet lepényleválást, a magzati növekedés elmaradását és vetélést. A terhességek kis százalékában előforduló ismételt, úgynevezett habituális vetélés (amikor három egymást követő vetélés történik) esetén is gondolni kell a kromoszomális és immunológiai okok mellett a fokozott trombózishajlam lehetőségére, ezért ezekben az esetekben ki kell vizsgálni ezt a körülményt is.

A trombózis diagnosztizálása

Mivel maga a terhesség is fokozott rizikót jelent a vérrögök kialakulása szempontjából, a terhesgondozás keretében fontos az esetleges további rizikófaktorok kiszűrése, tehát a veszélyeztetett terhesek azonosítása. Az örökletes trombózishajlamot nem vizsgálják rutinszerűen minden terhes nőnél, ugyanis egyrészt a genetikai eredetű okoknak nem olyan gyakori az előfordulása a terhességek számához viszonyítva, másrészt igen változatosak a trombózis lehetséges okai is.

Szűrni kell azonban az örökletes trombózishajlamot az alábbi esetekben:

• akinek ismert a trombofíliája
• volt már trombózisa (főleg egyértelmű kiváltó ok nélkül, ismételten, szokatlan lokalizációban, esetleg minimális kiváltó inger mellett)
• ismételt vetélés szerepel a kórtörténetében
• a családban előfordult már trombózis

Az Egyesült Királyságban a betegellátást meghatározó szakmai protokollok összeállítása a National Institute for Health and Care Excellence (NICE) feladata. A felnőttkori vénás thromboembolisatio diagnosztikájára, kezelésére és a thrombophilia vizsgálatára vonatkozó irányelvet eredetileg 2012-ben adták ki, majd 2015-ben kisebb módosításokkal frissítették. Az azóta eltelt öt-nyolc év alatt összegyűlt tudás fényében az irányelvben javaslatainak egy része korrekcióra szorult, ezért 2020-ban frissítették az ajánlásokat.

Pulmonalis embolia gyanúja esetén, ha egyébként ennek a klinikai esélye alacsony, a tüdőembolia irányában történő további kivizsgálásra nincs szükség, feltéve, ha a kizárási kritériumok (PERC: pulmonary embolism rule-out criteria) egyike sem áll fenn. Az irányelvben több új javaslatot is megfogalmaznak a D-dimer-tesztek használatával és értelmezésével kapcsolatban. Hangsúlyozzák, hogy a D-dimer-szint vizsgálatakor kiemelt fontosságú, hogy az eredmény gyorsan - négy órán belül - rendelkezésre álljon. Ugyanakkor elismerik, hogy a laboratóriumi lehetőségek nem mindenütt teszik ezt lehetővé, ezért ezekben az esetekben az ágy melletti tesztelést javasolják. A D-dimer-érték ágy melletti vizsgálatára teljesen kvantitatív tesztet kell használni. Ezek a tesztek gyorsabbak, mint a laborvizsgálatok, és hasonlóan pontosak. Egy másik újdonság a D-dimer-szintekkel kapcsolatban, hogy a hamis pozitív értékelések számának csökkentésére az 50 év feletti betegeknél életkorral korrigált referenciaértékek használatát ajánlják.

Képalkotó vizsgálatok terhesség alatt

Felmerülő trombózis, tüdőembólia esetén terheseknél kerülni kell vizsgálatnál a sugárterheléssel járó (röntgen, CT) képalkotók használatát. A keringésről képet adó color doppler ultrahang, esetleg angiográfia vagy MR segít a diagnózis felállításában.

Proximális DVT esetén a diagnózis után 3 vagy több hónappal ultrahangvizsgálattal kimutatott reziduális vénás okklúzió (RVO) alapján azonosíthatók azok a betegek, akiknél fokozott a recidív VTE kockázata. Egyes kutatások szerint RVO esetén - függetlenül annak okkluzív vagy nem okkluzív jellegétől - nagyobb az ismételt VTE esélye, mint azokban az esetekben, ahol a véna rekanalizációja teljes. A kutatások szerint kétszer akkora a nem provokált VTE ismétlődésének valószínűsége, ha az alvadásgátló kezelés után emelkedett (pozitív) a D-dimer szint, szemben a normális (negatív) D-dimer-szintet mutató betegekkel. A D-dimer prognosztikai értéke függetlennek bizonyult a beteg életkorától, a posztkoagulációs D-dimer teszt időzítésétől, valamint a pozitív/negatív tesztek elkülönítésére használt határértéktől (250 vagy 500 ng/ml).

A trombózis kezelése

Mi a teendő, ha a betegnél trombózis gyanúja merül fel? Milyen orvos segíthet a betegség gyógyításában? Amennyiben négy órán belül a diagnosztikai kérdések nem tisztázódnak, akkor javasolt az antikoagulációs kezelés mielőbbi elindítása, amely folytatható, ha később a vénás thromboembolisatio beigazolódik. Bár az irányelv elismeri, hogy az átmeneti antikoagulálás stratégiáját klinikai kutatásokban nem vizsgálták, a gyakorlati és kényelmi szempontok indokolttá teszik ezt a megközelítést. Korábban az ambuláns ellátás lehetőségét csak mélyvénás trombózis eseteiben ajánlották. Ehhez képest az új bizonyítékok alapján gyanított vagy definitív tüdőembólia esetén is megfontolható az ambuláns kezelés, amennyiben validált eszközökkel igazoltan alacsony a szövődmények kockázata.

Az akut fázisban az elsődleges cél a mélyvénás trombózis (DVT, deep vein thrombosis) és a pulmonalis embolia (PE) tüneteinek enyhítése, valamint annak megakadályozása, hogy a trombus növekedjen, illetve leszakadva újabb embolizációt okozzon. Az akut fázis kezelésének módja az azonnali alvadásgátló terápia. Az első kezelést követően az alvadásgátló terápia célja a recidív betegség esélyének minimalizálása, mivel az első VTE jelentkezése jelentősen megnöveli egy későbbi VTE-epizód előfordulásának valószínűségét. A K-vitamin-antagonista kezelés (tipikusan warfarinnal) igen eredményes a recidív VTE kockázatának csökkentésében. Az első időszakot követően a kezelés folytatásáról hozott döntés során a lehetséges terápiás hasznot a vérzés kockázatával szemben kell mérlegelni. A széles körben elfogadott álláspont szerint az első VTE után elegendő a 3 hónapos antikoaguláns kezelés, amennyiben az epizód kialakulásában átmeneti kockázati tényező (pl. műtét) volt.

A nem provokált VTE alvadásgátló kezelésére azonban már nem létezik ilyen egyértelmű ajánlás, noha ez teszi ki az első VTE-események körülbelül 50 százalékát. Ilyen szituációban, 3 hónapos antikoaguláns kezelés után a recidív VTE esélye évente 5 és 15 százalék között van, 5 év elteltével pedig elérheti a 30−35 százalékot is, és ezt nem befolyásolja az sem, ha a beteg további 3−9 hónapon keresztül részesült alvadásgátlásban. A szakmai irányelvek nem adják meg azokat a kockázati tényezőket, melyek alkalmasak lehetnek adott esetben a nem provokált VTE-ben alkalmazott antikoaguláns terápiája időtartamának a meghatározásához. Két, egymástól független betegszintű metaanalízis ugyanakkor azzal a következtetéssel zárult, hogy nincs különbség a recidív VTE előfordulási arányában attól függően, hogy a betegség DVT vagy PE képében jelentkezett-e.

Gyógyszeres kezelés

Amennyiben a vénás thromboembolisatio gyanúja igazolódik, a korábbi antikoagulációs kezelést folytatni kell. Az irányelv jelenleg antikoagulációs kezelésre az apixabant vagy a rivaroxabant javasolja. Egy randomizált kontrollált vizsgálat eredményei alapján az új típusú orális antikoagulánsokat nem ajánlják antifoszfolipid szindrómában, különösen ha mindhárom antifoszfolipid-teszt pozitív. E betegek antikoagulálása gondos egyéni mérlegelést igényel. Figyelembe kell venni a daganat lokalizációját, az aktuálisan szedett gyógyszereket és a vérzési kockázatot. Daganat specifikus vizsgálatok kimutatták, hogy a rivaroxaban és az edoxaban az LMWH-val azonos hatékonyságú aktív daganatban szenvedő betegeknél, bár a hat hónapos kezeléssel kapcsolatos eredmények jelenleg limitáltak. Az apixaban és a dabigatran alkalmazását az AMPLIFY és RECOVER vizsgálatok alcsoport analízisei támasztják alá. Vannak olyan gyógyszerek, amelyek feloldják a trombuszt, ezeket trombolytikus gyógyszereknek nevezik. Alkalmazásuk a nemzetközi kezelési normák szerint a betegek egy kis csoportjára korlátozódik. A trombózis kezelése akár több hónapig is eltarthat. A prognózis annál jobb, minél hamarabb alkalmazzák a megfelelő módszert a trombózis okának megszüntetésére.

Véralvadásgátló kezelés terhesség és gyermekágy idején

Az örökletes trombózishajlammal rendelkezők mellett kiemelten figyelni kell az ismert antifoszfolipid szindrómás betegeket és a szív műbillentyűs betegeket is. Mindkét esetben szükséges megelőző jelleggel a beteg véralvadásgátlós kezelése. Ha a terhes nőnél ismert a veleszületett trombózishajlam (pl. antitrombin elégtelenség, protein C vagy S hiány, protrombin gén mutáció, Leiden-mutáció), a családjában ismételten előfordultak trombotikus események, de a kismama egészséges és tünetmentes, akkor az anyai trombózis kialakulásának, illetve a méhlepény trombózisának kockázatát mérlegelve kell dönteni a megelőző jellegű véralvadásgátló terápiáról. Fontos a véralvadásgátló kezelés örökletes trombózishajlam és több más rizikótényező egyidejű fennállása esetén, továbbá antifoszfolipid szindrómával és műbillentyűvel élő várandósoknál. A megelőző jellegű véralvadásgátlással kivédhető az anyai trombózis, és a méhlepény vérrögképződésének megakadályozásával a magzati károsodás, a magzat elvesztése is. Egyértelműen bizonyított, hogy fokozott rizikó esetén a heparin véralvadásgátlók adása lényegesen csökkenti a trombózisok kialakulását és az anyai vagy magzati halálozás előfordulását. Kezelési alternatíva lehet még a bőr alá (subcutan) adható injekció formájában alkalmazott kis molekulasúlyú heparin (LMWH). Az LMWH adásának gyakorisága (napi 1-2 alkalom), időtartama (a terhesség alatt folyamatosan, vagy csak az utolsó szakaszában), illetve a választott dózis egyénileg mérlegelendő, a beteg rizikótényezőit, testsúlyát, kísérőbetegségeit együttesen figyelembe véve. A véralvadásgátló injekciókat szülés után is folytatni kell, általában legalább az első 6 hét alatt. A szájon át szedhető kumarin típusú szerek és az új típusú antikoagulánsok átjutnak a méhlepényen, a magzatban fejlődési rendellenességeket okozhatnak, ezért alkalmazásuk terhesség alatt nem javasolt.

Nem gyógyszeres módszerek

Az alsó végtagok vénás trombózisa esetén az orvosok mérsékelt testmozgást javasolnak a végtag bekötésével. A trombózis kezelésében és megelőzésében nagyon fontosak a nem gyógyszeres módszerek is - a kompressziós harisnya, harisnyanadrág, térdzokni viselése. A kompressziós termékeket éjszakára le kell venni (hacsak az orvos másként nem dönt). Sok szakember azt is javasolja, hogy fekvő helyzetben aludjon, a lábakat kissé megemelve (speciális párnával alátámasztva).

A megfelelő étrend ugyanilyen fontos - a betegnek korlátoznia kell a nagy mennyiségű K-vitamint, állati zsírokat, egyszerű cukrokat és sót tartalmazó termékek fogyasztását. Másrészt célszerű növelni a teljes kiőrlésű gabonafélék, gyümölcsök és zöldségek fogyasztását, és sovány húsokat választani. Ami az étrendi ajánlásokat illeti, a zsíros húsokat és tejtermékeket nem szabad trombózis esetén fogyasztani. A cukor (bármilyen formában) szintén nem ajánlott.

A trombózis megelőzése

Minden várandós nőnek rendszeresen részt kell vennie a terhesgondozáson, melynek részeként minden esetben kötelező a belgyógyászati vizsgálat is. A terhes kórtörténetének ismerete és a családi kórtörténet felvetheti a fokozott trombózishajlam lehetőségét, ezért ilyen esetekben mindig vizsgálni szükséges a vérrög kialakulásának kockázatát. Normál esetben, ha nem feltételezünk fokozott trombózishajlamot, akkor is érdemes tudni, hogy maga a terhesség is fokozza a vérrög kialakulásának kockázatát. Ezért a mindennapi életben mi magunk is tehetünk a trombózis kialakulása ellen.

Megelőzési tippek terhesség és gyermekágy idején:

• Testsúly kontroll: Érdemes figyelni a testsúly gyarapodásának ütemét. Valóban nagyobb a kalória- és tápanyagigény, de közel sem a duplája. A megnövekedett igényt minőségi étkezéssel és vitaminokkal érdemes fedezni.
• Rendszeres testmozgás: A napi szintű, nem erőltetett, de aktív mozgás (pl. séta) a terhességi kornak és állapotnak megfelelően mindenki számára javasolt. Különösen ajánlott a vénás lábtorna.
• A hosszas fekvés kerülése: Ha nem áll fenn veszélyeztetett terhesség esete, nem jó a mértéktelen ágynyugalom.
• Lábak felpolcolása: Fekvésnél érdemes felpolcolni a lábakat, mivel a terhesség előrehaladtával egyébként is megjelenik a lábdagadás.
• Kompressziós harisnya viselése: Ha visszerei vagy a felületes vénái állapota romlik, esetleg új visszér jelenik meg, hordjon kompressziós harisnyát vagy fáslit.
• Bőséges folyadékfogyasztás: A folyadékhiányos állapot elkerülése önmagunk és a kisbaba általános egészsége miatt is fontos, de a vérrögök kialakulásának megelőzése szempontjából különösen. Igyunk elegendő tiszta vizet akkor is, ha gyakran jelentkezik a vizelési inger.

A tudatos, rendszeres fizikai igénybevétel (=sportolás ), és a kalóriacsökkentés mellett a veszélyeztetett munkakörökben, amelyek hosszas álldogálást követelnek meg (fodrász, biztonsági őr stb.) már a visszeresség kialakulása előtt célszerű a rugalmas harisnyák viselése. Az irodákban, vagy az otthoni komputerek előtti hosszas üldögélés is elősegíti a visszerek és a trombózis kialakulását, ezért a tudatosan és rendszeresen közbeiktatott séták, illetve tornák gátolhatják a visszeresség megjelenését.

Általánosan elmondható, hogy általános sebészeti, urológiai és nőgyógyászati műtéteknél, szülészetben terhesség esetén bizonyos kockázati csoportban megfelelő kompresszió grádienst ( 10-20 Hgmm) biztosító elasztikus harisnya viselése ajánlott. Császármetszésnél és ortopédiai műtéteknél, valamint belgyógyászati betegeknél pedig szintén egyes kockázati csoportban megfelelő kompresszió grádienst biztosító elasztikus harisnya viselése ajánlott. A régebbi irányelv szerint a >6 h-t meghaladó utazás esetén, ha egyéb kockázati tényező nem áll fenn, akkor is mechanikai megelőzés, vagyis kompressziós harisnya viselését ajánlotta a szakmai kollégium.

A kompressziós harisnya viselésének kockázati faktorai trombózis- és embóliamegelőzés céljából:

• Császármetszés: kockázati tényezők esetén az ajánlás szerint gyógyszeres VAGY mechanikai védelem javasolt ( = kompressziós harisnya).
• Terhesség, szülés: a rizikó-felmérés mindig személyre szabottan kell történjen. Az orvos fogja tájékoztatni arról, hogy számára milyen módszer indokolt. Minden megelőzően trombózison, embólián átesett hölgynél indokolt a kompressziós harisnya viselése a terhesség alatt is és gyermekágyban is.

Nagyon fontos, hogy trombózis- és embóliamegelőzés kérdésében mindig kérjük ki a kezelőorvos tanácsát! Lehet, hogy a trombózis- és embóliamegelőző kompressziós harisnya nem lesz elegendő, mert gyógyszeres védelemben is kell részesülni! Az is előfordulhat, hogy kontraindikált a kompressziós harisnya viselése.

tags: #gyermekagyi #melyvenas #trombozis #szakmai #iranyelv