A babavárás egy nő életének talán legboldogabb és leggondtalanabb időszaka, de sajnos vannak helyzetek, amikor erre a csodálatos érzésre árnyék vetül. Magyarországon évente 9000-14000 várandós vetél el, ami a felismert terhességek 10-15%-át jelenti.
Az ismétlődő vetélés (más szóval szokványos vagy visszatérő vetélés, szaknyelven habituális abortusz, rövidítve HABAB) az a jelenség, amikor két vagy három egymást követő várandósság megszakad. A baba megfogan, de 6 hónapos kora előtt elveszítjük. A habituális vetélés gyakoribb állapot, mint azt elsőre gondolnánk, a teherbeeséssel próbálkozó párok kb. 1%-át érinti.
Szakemberek vitatják, hogy mekkora vetélésszám esetén, milyen vizsgálatokat érdemes elvégezni. Egyértelmű kritériumrendszer azonban nem született, mert minden eset egy kicsit más. Ezért mindenkinek egyénre szabva kell meghatározni, hogy milyen vizsgálatokat érdemes elvégezni. Figyelembe kell venni az életkort, az előzményeket és a körülményeket, korábbi vetélések számát és nem utolsó sorban az aggodalom mértékét. Fontos azt is tudni, hogy az esetek kb. 40%-ában még a legalaposabb kivizsgálás esetén sem derül ki, mi okozta a vetélést.
A sorozatos veszteség jelentős pszichés terhet ró a párra. Még ismétlődő vetélés esetén is sok párnál születik egészséges gyermek a későbbiekben. A siker kulcsa a kiváltó ok(ok) azonosítása, a következetes kezelés és az életmódtámogatás.
A vetélések genetikai háttere
A vetélések, elhalt koraterhességek esetében a leggyakrabban előforduló okok genetikai eredetűek. A felmerülő esetek 60-70%-ában a magzat kromoszóma-rendellenessége fordul elő. A szülészeti gyakorlatban meghatározó szerepe van az anyai életkornak. A rendellenességek nagyrészt a két sejt egyesülésekor vagy a korai sejtosztódási szakaszokban alakulnak ki. Ezek az esetek általában nem ismétlődnek.
Az első trimeszterben bekövetkező spontán vetélések több mint felénél, egyes kutatások szerint akár 70 százalékánál az embrió kromoszóma-rendellenessége a kiváltó ok. Ez azt jelenti, hogy a hiba nem az anyai szervezet befogadóképességében vagy az életmódban keresendő, hanem magában az embrió kromoszóma-állományában.
Érdemes megkülönböztetni a véletlen genetikai hibákat azoktól, amelyek a szülők genetikai hordozó állapotából adódnak. Míg az előbbi bárkivel előfordulhat, az utóbbi esetében egy rejtett eltérés okozza a visszatérő problémát, amely minden egyes fogantatásnál kockázatot jelent.
Ahhoz, hogy megértsük a vetélések genetikai hátterét, érdemes felidézni az alapokat: minden ember 46 kromoszómával rendelkezik, amelyek párokba rendeződnek. Az embrió 23 kromoszómát kap az édesanyjától és 23-at az édesapjától, így alakul ki a teljes készlet.
Kromoszóma-rendellenességek
A leggyakoribb eltérés az úgynevezett aneuploidia, ami azt jelenti, hogy az embriónak eggyel több vagy eggyel kevesebb kromoszómája van. A legismertebb ilyen eset a 21-es kromoszóma többlete, ami a Down-szindrómát okozza, de sok más kromoszóma érintettsége esetén a szervezet olyannyira életképtelen, hogy a terhesség már az első hetekben megszakad.
Léteznek szerkezeti eltérések is, amikor a kromoszómák száma ugyan megfelelő, de bizonyos darabjaik letörnek, felcserélődnek vagy megfordulnak. Ezeket transzlokációknak vagy inverzióknak nevezzük, és gyakran ezek állnak a háttérben, ha egy párnál többször is megismétlődik a baj. Ritkábban a szülők kiegyensúlyozott kromoszóma‑átalakulásai (pl. transzlokációk) is okozhatják.
De novo mutációk és öröklött betegségek
Nem is olyan ritkán fordul elő, hogy bár a szülőknek nincs semmilyen betegségük, gyermekük mégis valamilyen genetikai rendellenességgel jön világra, vagy még a terhesség alatt veszti életét. Ennek hátterének megértéséhez egy picit el kell mélyednünk a genetikában és az öröklődésben, de érdemes, mert végre megértjük, miért kell ennyire odafigyelni nemcsak a terhesség, de a babatervezés időszakában is, és mekkora csoda az, hogy egészséges gyerekek születhetnek.
Ez kétféleképpen jöhet létre: egyrészt örökölheti a betegséget, annak ellenére, hogy a szülők tünetmentesek, a másik opció, hogy nem örökölte, mégis genetikai betegsége van. Ez a második eset a de novo, azaz friss elváltozás, ez akkor jön létre, ha valakinek a génállományában valamilyen külső behatás következtében olyan változás megy végbe, amitől az összes sejtje ezzel a genetikai eltéréssel fog rendelkezni.
Ez csak egyféleképpen lehetséges: akkor, amikor még csak egysejtes állapotban van, amikor a petesejt és a hímivarsejt genetikai állománya egyesül. Ha az embriót teratogén ártalmak érik, azaz olyan történésben van része, ami ártalmas számára - ez lehet vírusfertőzés, röntgensugárzás, fizikai ártalom, dohányzás, masszív alkoholfogyasztás, bármilyen olyan tényező, ami daganatképző hatással is bír -, ennek az egy sejtnek úgy alakul át a genetikai állománya, hogy az összes többi utódsejtben ez a genetikai eltérés megjelenik.
A sejtjeink genetikai tartalma két részből tevődik össze, az anyai és az apai genetikai állományból. Recesszív öröklődésű betegségekben mind a két kópiának hibásnak kell lennie ahhoz, hogy a betegség kialakuljon. Például a cisztás fibrózis. A társadalomban nagyon gyakran jelen van ez a mutáció, de csak hordozói státuszban. Minden hetvenedik emberben ott van a hibás gén, és két ilyen hetvenedik ember találkozásával minden 4900. gyermek cisztás fibrózisos lesz, tehát évente húsz ilyen baba születik Magyarországon. Jellemző még, hogy a legtöbb anyagcsere-betegség is így öröklődik.
Genetikai vizsgálati lehetőségek
Ismétlődő vetélések esetén ajánlott lehet a magzati szövet genetikai vizsgálata, amellyel pontosan meghatározható, ha a vetélés hátterében valamilyen kromoszóma-rendellenesség állt. A vizsgálat során a magzati kromoszómák rendellenességeit, például számbeli eltéréseket keresnek. Ezt a vizsgálatot mindenkinél javasoljuk, akinél már vetélés fordult elő.
A harmadik előny, hogy ritkább esetekben öröklődő kromoszóma-rendellenességről van szó, amelyet a pár egyik tagja hordoz: ezekben az esetekben a további terhességek során javasolt lesz az úgynevezett preimplantációs genetikai diagnosztika (PGD) elvégzése, amellyel elkerülhető, hogy a leendő utód is hordozza a szülőben meglévő kromoszóma-rendellenességet.
Ismétlődő vetélések esetén nemcsak a magzati szövet citogenetikai vizsgálata, hanem a pár mindkét tagjának vérvételt követő citogenetikai vizsgálata is javasolt az esetlegesen jelenlévő és vetélést okozó kromoszóma-rendellenességek kizárása érdekében. A vizsgálat során kromoszómatenyésztést végzünk, amelyhez tápoldatra van szükség.
Kariotipizálás és molekuláris genetikai vizsgálatok
A diagnosztikai folyamat általában több lépcsőből áll, és érdemes szisztematikusan haladni rajta. Az első és legfontosabb lépés a citogenetikai vizsgálat, népszerűbb nevén a kariotipizálás. Ehhez mindkét szülőtől mindössze egy egyszerű vérvételre van szükség, amelyből a laboratóriumi szakemberek összeállítják a kromoszómatérképet.
A modern technológia ma már ennél is tovább megy. A molekuláris genetikai vizsgálatok képesek a kromoszómák legapróbb részleteit is feltérképezni, olyan mikro-eltéréseket (deléciókat vagy duplikációkat) keresve, amelyek a hagyományos mikroszkópos vizsgálat alatt láthatatlanok maradnának.
A vetélt szövet vizsgálata
Egy másik megközelítés a már bekövetkezett vetélés során távozott szövetek vizsgálata. Bár ez érzelmileg rendkívül megterhelő, a vetélt magzat genetikai vizsgálata közvetlen választ adhat arra, hogy az adott terhesség megszakadását genetikai hiba okozta-e.
Genetikai vizsgálatok a várandósság alatt. Kinek? Mikor? Melyiket?
Apai oldali genetikai tényezők
Hosszú ideig a vetélések okait szinte kizárólag a női szervezetben keresték, ám ma már tudjuk, hogy az apai oldal legalább annyira meghatározó. A spermiumok minősége nem merül ki a számukban és a mozgékonyságukban. A magas fragmentációs index szoros összefüggést mutat a korai vetélésekkel és a beágyazódási zavarokkal. Ha a DNS sérült, a megtermékenyítés ugyan megtörténhet, de az embrió fejlődése az első napokban vagy hetekben megáll, mert a javító mechanizmusok nem tudják korrigálni a hibát. A férfiak genetikai szűrése tehát elengedhetetlen része a komplex kivizsgálásnak. A kariotipizálás náluk is fényt deríthet a transzlokációkra, míg a fragmentációs teszt a funkcionális állapotról ad képet.
Egyéb tényezők és a genetika kapcsolata
A habituális vetélések hátterében számos kiváltó ok lehet. Előfordulhat méh eredetű, fertőző, genetikai, trombofil, endokrin, metabolikus, immunológiai és környezeti okokból. A kivizsgálás során ezeket mind fel kell deríteni és amennyiben körvonalazódik valamilyen eltérés, annak kezelésével elősegíthető az egészséges terhesség. Az esetek közel felében azonban nem derül fény a habituális vetélés okára, ilyenkor a pszichológiai segítségnyújtásra, a stressz csökkentésére és a lelki támogatásra helyeződik a hangsúly.
Anyai életkor és petesejt minőség
Bár a társadalmi trendek a későbbi gyermekvállalás felé tolódtak, a biológiai óra továbbra is ketyeg, és ez leginkább a genetikai hibák kockázatában mutatkozik meg. A női petesejtek az anya születése óta jelen vannak a szervezetben, és az évek során ki vannak téve a környezeti hatásoknak és az öregedési folyamatoknak. Ez nem azt jelenti, hogy 40 felett ne lehetne egészséges babát szülni, csupán azt, hogy statisztikailag több olyan ciklus fordulhat elő, amikor a megérő petesejt nem megfelelő genetikai állománnyal rendelkezik. Ebben az esetben a genetikai kivizsgálás segíthet felmérni a petefészek tartalékait és a várható kockázatokat.
Véralvadási zavarok (trombofília)
Bár a véralvadási zavarokat gyakran külön kategóriaként kezelik, ezek hátterében is legtöbbször genetikai mutációk állnak. A trombofília-szűrés során olyan génszakaszokat vizsgálnak (mint például a Leiden-mutáció vagy az MTHFR gén), amelyek befolyásolják a vér alvadási képességét és a folsav feldolgozását. Az MTHFR mutáció például világszerte rendkívül gyakori, és bár sokszor ártalmatlan, bizonyos esetekben akadályozhatja a megfelelő sejtosztódást a folsav-anyagcsere zavarán keresztül. Ez az egyik olyan területe a genetikai kivizsgálásnak, ahol a legnagyobb sikerrátát lehet elérni viszonylag könnyű beavatkozással.
A várandósság során a szervezet olyan változásokon megy keresztül, melynek során fiziológiásan a véralvadás fokozódása jön létre. Az alvadási faktorok aktivitásának növekedése, és az alvadást megakadályozó fehérjék csökkenése tapasztalható. Ez a folyamat azonban magában foglalja a veszélyt, hogy a terhesség alatt és a gyermekágy idején vérrögök alakuljanak ki az arra hajlamosaknál. Akiknél tehát fokozott a vérrögképződési hajlam, ott nem csak a mélyvénás trombózis esélye nagyobb, hanem a habituális vetélés és a koraszülés esélye is.
A Leiden mutáció egy olyan genetikai eltérés, amely növelheti a vérrögképződés kockázatát. A mutáció következtében a véralvadási rendszer egyik faktora - az V faktor - rendellenesen működik, és fokozza a véralvadási hajlamot. Mivel önmagában a Leiden mutáció és a terhesség is fokozza a trombózis kockázatát, így együttesen a rizikó még nagyobbá válik.
Az antifoszfolipid szindróma (APS) egy olyan autoimmun rendellenesség, amely szintén fokozott vérrögképződési hajlammal jár, ezáltal pedig magában hordozza a vetélés kockázatát is. Ennek során a szervezet olyan antitesteket termel, amelyek a foszfolipidek egyes alkotóelemeit támadják. Ezek az antitestek károsítják a véredények belső falát, ezáltal pedig fokozzák a vérrögök képződését, és a vetélés, vagy akár a koraszülés kockázatát.
Immunológiai tényezők
A várandósság egészségéhez az is szükséges, hogy az immunrendszer elől rejtve maradjon a magzat. A magzat ugyanis 50%-ban idegen az anya szervezete számára, és az idegen anyagok ellen az immunrendszer reakciót indít, kilöki őket. Ha tehát a terhességi hormonok nem szorítják vissza kellően az anya immunrendszerét, a magzat kilökődhet az édesanya méhéből és habituális vetélés jöhet létre. Az immunológiai tényezők szintén fontos szerepet játszhatnak a habituális vetélés kialakulásában. Az immunrendszer számos feladattal rendelkezik, köztük a fertőzések elleni védelemmel és a saját sejtek elleni immuntoleranciával.
Környezeti hatások
Végezetül érdemes megemlíteni a káros környezeti hatásokat. Ezek közül talán legjelentősebb a dohányzás. Napi 15 szálnál több cigaretta bizonyítottan fokozza a vetélés kockázatát. Egy másik közkedvelt élvezeti szer a kávé. Sok tanulmány foglalkozott az alkohol magzatkárosító illetve terhességre gyakorolt hatásával.
A frissen kialakuló de novo mutációkat az általánosan vett egészséges életmóddal, a környezeti tényezők befolyásolásával lehet csökkenteni. Ha valaki gyereket szeretne vállalni, akkor ne tegye ki magát olyan károsító tényezőnek, ami a daganat kialakulásának valószínűségét fokozhatja. Ilyenek a nagyon nagy mennyiségű égetett zsírt tartalmazó ételek, a dohányzás, az intenzív alkoholfogyasztás.
Genetikai tanácsadás és megelőzés
A genetikai tanácsadás nem egy rideg orvosi konzultáció, hanem egy mélyreható beszélgetés, ahol a szakember (klinikai genetikus) áttekinti a pár kórtörténetét és a családi fát. A cél nemcsak a vizsgálatok elrendelése, hanem a kockázatok felmérése és a párok támogatása is. A szakorvos elmagyarázza a lehetséges összefüggéseket, és segít értelmezni a bonyolult laborleleteket. Gyakran előfordul, hogy a vizsgálatok mindent rendben találnak, ami bár frusztráló lehet az okokat keresőknek, egyben jó hír is: azt jelenti, hogy nincs maradandó genetikai akadálya a gyermekvállalásnak.
Ha azonban fény derül egy eltérésre, a genetikus segít felvázolni a reprodukciós stratégiát. Ez magában foglalhatja az IVF-et genetikai szűréssel, a donor ivarsejtek használatát, vagy egyszerűen egy szorosabban monitorozott, gyógyszeresen támogatott várandósságot. A vizsgálatok sorrendjét és mélységét mindig egyénre szabottan kell meghatározni, figyelembe véve az életkort, a korábbi eseményeket és a pár egyéni preferenciáit.
Életmódbeli tényezők és epigenetika
Bár a kromoszómáink szerkezetét nem tudjuk megváltoztatni, az epigenetika tudománya rávilágított arra, hogy a gének kifejeződését életmódbeli tényezőkkel is befolyásolhatjuk. Ez különösen igaz a petesejtek és hímivarsejtek minőségére a fogantatást megelőző hónapokban. Az antioxidánsok, mint például a Q10-koenzim, a cink vagy a szelén, segíthetnek megvédeni az ivarsejteket az oxidatív stressztől, ami csökkentheti a véletlenszerű kromoszóma-hibák kialakulásának esélyét. Ez természetesen nem helyettesíti a genetikai vizsgálatokat vagy az orvosi kezelést, de egyfajta biológiai hátszelet biztosít a szervezetnek. A dohányzás elhagyása, a mértéktartó alkoholfogyasztás és a megfelelő minőségű alvás nem üres közhelyek a reprodukció világában. Ezek a tényezők közvetlenül hatnak a sejtosztódás pontosságára.
Gyakori kérdések a genetikai vizsgálatokról vetélés esetén
- Mennyire gyakori, hogy valóban genetikai hiba áll a vetélések hátterében? Az első trimeszterben bekövetkező spontán vetélések több mint felénél, egyes kutatások szerint akár 70 százalékánál az embrió kromoszóma-rendellenessége a kiváltó ok.
- Elegendő-e csak az anyát kivizsgálni ismétlődő veszteségek esetén? Egyáltalán nem. Mivel az embrió genetikai állományának felét az apa szolgáltatja, a férfi oldal kivizsgálása (kariotipizálás, spermium DNS fragmentáció) éppen olyan lényeges, mint a női oldalé.
- Mi a teendő, ha a kariotipizálás transzlokációt mutat ki valamelyik szülőnél? Ilyenkor genetikai tanácsadás javasolt, ahol a szakember elmagyarázza a kockázatokat.
- A hétköznapi magzatvédő vitaminok kivédhetik a genetikai hibákat? A vitaminok nem tudják javítani a már meglévő strukturális genetikai hibákat vagy transzlokációkat.
- Érdemes-e megvizsgáltatni a vetélt szövetet genetikai szempontból? Igen, ha technikailag kivitelezhető, ez az egyik legfontosabb információforrás.
- Okozhat-e vetélést a véralvadási zavar genetikai háttere? Igen, a trombofília (például Leiden-mutáció) gyakori genetikai oka a vetéléseknek, mivel akadályozhatja a beágyazódást és a méhlepény vérellátását.
- Mikor érdemes genetikushoz fordulni: két vagy három vetélés után? A modern szemlélet szerint már két egymást követő korai vetélés után indokolt a kivizsgálás megkezdése.
tags: #genetikai #vizsgalat #vetelesek #hattereben