Cisztás Fibrózis Csecsemőknél: Korai Diagnózis és Kezelési Lehetőségek

A cisztás fibrózis (CF), más néven mucoviscidosis, egy autoszomális recesszív öröklött genetikai betegség, amely világszerte számos embert érint. Európában a leggyakoribb monogénesen öröklődő betegség, születéskori gyakorisága 1/2500 élve születés. Becslések szerint minden 2,500-3,000 újszülöttből egy érintett. Főként a fehérbőrű lakosság körében gyakori, míg feketék és ázsiaiak esetében lényegesen ritkábban fordul elő. Magyarországon évente körülbelül 20-25 gyermek születik cisztás fibrózissal.

Ez a betegség a külső elválasztású mirigyek kóros váladéktermelésével jár, melynek során a külső-belső nyálkahártyák nedvességéért, az elválasztott nyák sűrűségéért felelős sejtfali szállítófehérje nem megfelelően működik. Emiatt a szervezet mirigyei a normálisnál sokkal sűrűbb váladékokat termelnek. A sűrű nyák eltömíti az elválasztó mirigyek járatait, melyek cisztásan (göbösen) megnagyobbodnak, innen ered a betegség elnevezése.

A CF számos szervet érinthet, mint például a tüdő, orr- és melléküregei, hasnyálmirigy, máj, emésztőrendszer, izzadságmirigyek és nemi szervek. Főként súlyos légúti és emésztőszervi szövődményeket okoz. Bár a betegséget közel 70 éve figyelték meg először, az alapvető biokémiai zavar az intenzív kutatások ellenére ma sem tisztázott. Oki kezelése egyelőre nincs, a tüneti terápia pedig élethosszig tart. Ha nem kezelik, akkor halálos kimenetelű lehet, ám napjainkban a modern diagnosztikai lehetőségeknek köszönhetően korai stádiumban diagnosztizálható és kezelhető ez a betegség.

A Cisztás Fibrózis Okai és Öröklődése

A cisztás fibrózis kialakulása a CFTR gén mutációihoz köthető, melynek hibásan megjelenő fehérje kódolási helye a DNS-en a 7-es számú emberi kromoszómán van. A CFTR mozaikszó: cystic fibrosis transmembrane regulator-t, azaz cisztás fibrózis sejtmembrán szabályozót jelent. Ez a gén a sejtmembránon keresztül történő kloridion-transzportért felelős. Ha ez nem működik megfelelően, akkor a külső elválasztású mirigyek által termelt nyákos váladék kórosan sűrű lesz, és eltömi a mirigyek kivezető nyílását.

A CFTR gén a humán genom legnagyobb génje és több mint 2000 különböző mutációt hordozhat, de ezekből kb. 500 vezet betegséghez, a többi esetben nem okoz tüneteket. A leggyakoribb génmutáció az 508-as helyen lévő fenil-alanin delécióját okozza (delta F 508), de ezen kívül jelenleg több mint 700 mutáció ismert.

A cisztás fibrózis autoszomális recesszív módon öröklődik. Ez azt jelenti, hogy akkor okoz betegséget, ha az adott személy mindkét szülőtől öröklött génrésze, azaz allélja rossz. Ha mindkét szülő hordozza a hibás gént, gyermekeikben az ismétlődés kockázata 25 százalék. Amennyiben az egyik szülő beteg, a másik hordozó, a beteg gyermek születésének esélye 50%. Keletkezhetnek új mutációk is, ilyenkor valamilyen káros behatás éri a genetikai örökítőanyagot és ez okozza annak rossz irányba való alakulását.

A Cisztás Fibrózis Tünetei Csecsemőknél

A cisztás fibrózis tünetei már csecsemőkorban, sőt akár újszülöttkorban is jelentkezhetnek. A betegség lefolyása különböző súlyosságú lehet, így egyes cisztás fibrózisban szenvedő csecsemőknél nem minden tünet, vagy enyhe formában jelentkezik.

• Emésztőrendszeri tünetek: Újszülöttkorban kialakuló gyakori tünet, hogy bélsárdugó zárja el a bélrendszert (mekónium ileusz). A magzati széklet (mekónium) annyira besűrűsödik, hogy elzárja a kicsi belét. Időnként a belek átfúródása (perforációja) következhet be, szövődményként hashártyagyulladással. A tápcsatorna legtöbb emésztőenzimét termelő hasnyálmirigy kórosan sűrű váladékát nem tudja a belekbe üríteni. A pangó nedvek tönkreteszik a mirigy szöveteit, rostok szaporodnak fel, ciszták alakulnak ki benne. Ennek károsodása miatt a bélrendszerbe jutó táplálék sem tud megemésztődni. A nagymennyiségű megemésztetlen táplálék miatt a mukoviszcidózisos gyerek gyakran és nagy mennyiségű székletet ürít, mely igen kellemetlen szagú, s a fel nem szívódott zsír miatt jellegzetesen fényes. Amíg a csecsemő anyatejet kap, a tünetek nem ilyen feltűnőek, mert az anyatejhez alig kell emésztőenzim, de amikor megkezdődik a hozzátáplálás, egyre feltűnőbb lesz a székletelváltozás. A súlygyarapodás csökkenni kezd, és az addig élénk, egészséges küllemű kicsi egyre sápadtabb, soványabb lesz.
• Légúti tünetek: A mukoviszcidózisos csecsemők tüdeje születéskor még normális. Azonban a tüdő és légutak nyálkahártyájának mirigyei folyamatosan kórosan sűrű, nyákos váladékot termelnek, amely eltömi a léghólyagocskákat is, a tüdő légzőfelülete jelentősen csökken. A sűrű váladék nem tud természetes módon távozni, ezért a beteg kisgyermekek hosszas, kínzó köhögés kíséretében próbálnak tőle megszabadulni. Kezdetben a köhögés száraz, erős, szaggatott, később "felszakadozó". A sűrű váladék kedvez a különböző légúti fertőzések kórokozóinak megtelepedésének. Leggyakrabban a Staphylococcus aureus baktérium és a Pseudomonas fajok okoznak fertőzéseket, melyek súlyos tüdőgyulladásokhoz vezethetnek.
• Bőrtünetek: Gyakran a bőrtünetek jelentik a cisztás fibrózis első megjelenési formáját. Már újszülöttkorban feltűnik a szülők számára, hogy a gyermeknek sósabb a bőre. Az izzadságmirigyek túl sok sót (nátrium-kloridot) választanak ki, ami diagnosztikus értékű.

A Betegség Szövődményei Csecsemőkorban és Később

A cisztás fibrózis progresszív (előrehaladó) kórkép, az átmeneti javuló szakaszok mellett idővel a betegséggel járó tünetek súlyosbodnak, nő a szövődmények kialakulásának rizikója. A korai diagnózis és pontos gondozási terv esetén az életminőség és az életkilátások jelentősen javíthatók. Ez is a kezelés célja.

A csecsemőkorban jelentkező súlyos szövődmények:

• Mekónium ileusz: Újszülöttkori bélelzáródás, amely a sűrű magzatszurok miatt alakul ki. A beteg gyermekek többsége már újszülöttkorban meghal, leggyakrabban mekónium által okozott bélelzáródásban.
• Emésztési zavarok és alultápláltság: A hasnyálmirigy-elégtelenség kombinált fehérje-, zsír- és szénhidrát-felszívódási zavart okoz. A betegek sápadtak és vérszegények, mert a vérképzéshez szükséges vas és egyéb nyomelem nem szívódik fel. Ugyanez az oka a könnyen kialakuló vitaminhiánynak. A táplálékhiány következtében a beteg gyerekek lassabban fejlődnek egészséges társaiknál.
• Légúti fertőzések és tüdőkárosodás: A sűrű váladék kedvez a baktériumok megtelepedésének, ami visszatérő hörghurutot és tüdőgyulladást okoz. A hörgőcskék cisztás-fibrózus elváltozása következtében a tüdőszövet deformálódik, veszít rugalmasságából, s ennek következtében a légcsere csökken. A fő haláloki tényező cisztás fibrózis esetén a tüdőfunkció romlása, a tüdőszövődmények kialakulása, végül a légzésleállás.

Későbbi életkorban megjelenő szövődmények:

• Májzsugor (cirrózis): A máj károsodása további szövődményként a máj ereiben jelentkező magas vérnyomással, nyelőcsővérzéssel, hasvízzel járhat.
• Cukorbetegség: A hasnyálmirigy károsodása miatt idővel cukorbetegség alakulhat ki.
• Dobverőujjak: A tartós oxigénhiányos állapot miatt az ujjbegyek és a lábujjak megnagyobbodása figyelhető meg.
• Meddőség: Főleg a férfiakat érinti (90-98%-uk nemzőképtelen az ondó sűrű volta és az ondóvezetékek működési rendellenessége miatt), de a női termékenységet is csökkenti.
• Csontritkulás: A tápanyagok felszívódásának zavara csökkentheti a kalcium és a D-vitamin szintjét.
• Mentális betegségek: Egy krónikus betegséggel való megküzdés során könnyen kialakulhat depresszió, szorongás, pánikbetegség, különösen, ha a tünetek súlyosak.

A Cisztás Fibrózis Diagnosztizálása Csecsemőkorban

A cisztás fibrózis korai diagnózisa kulcsfontosságú a sikeres kezelés és az életminőség javítása érdekében. Magyarországon 2022 januárjában indult el a kötelező újszülöttkori CF szűrőprogram, amellyel 27-re nőtt a születést követően anyagcsere szűréssel vizsgált ritka örökletes kórképek száma.

A diagnózis több lépésből áll:

1. Újszülöttkori szűrés (IRT teszt): A születés utáni napokban a helyi kórházban vérmintát vesznek az újszülöttek sarkából. A mintát két laboratóriumban (Szeged és Budapest) 27 betegségre szűrik, köztük cisztás fibrózisra is, az immunreaktív tripszinogén (IRT) szintjét vizsgálva. Az eltérés mértéke alapján döntik el, hogy elegendő-e megismételni a vérvizsgálatot, vagy rögtön verejtéktesztre hívják be a babát.
2. Verejtékteszt: A leggyakrabban használt diagnosztikai módszer, amely segítségével a verejték kloridtartalma (só) mutatható ki. Ez egy teljesen fájdalommentes vizsgálat, melynek során egy ártalmatlan anyaggal stimulálják a verejtékmirigyeket. A verejtéket a babák karjáról gyűjtik; a cisztás fibrózist a verejték emelkedett kloridtartalma (normál esetben 30 mmol/l, cisztás fibrózisnál >60 mmol/l) jelzi. A cél az, hogy legkésőbb hat hetes korig minden érintettnél megtörténjen a verejtékvizsgálat.
3. Genetikai vizsgálat: Amennyiben a verejtékvizsgálat eredménye nem egyértelmű, genetikai vizsgálattal lehet megerősíteni vagy kizárni a betegség fennállását. A hibás CFTR gén molekuláris genetikai vizsgálattal mutatható ki. Abban a családban, ahol ez a betegség már előfordult, lehetőség van prenatális vizsgálatra is. Ez azt jelenti, hogy újabb gyermekvállalás esetén a terhesség korai szakaszában (7-10. hét, chorion biopszia) lehetőség van annak megállapítására, hogy a magzat szenved-e ebben a betegségben, illetve a szülők genetikai kivizsgálása is megtörténik.

A Cisztás Fibrózis Kezelése Csecsemőknél

A cisztás fibrózis jelenleg nem gyógyítható betegség, ezért a terápia egy életen át tart. A kezelés segítségével a betegség progressziója lassítható, javítható az életminőség és csökkenthető a súlyos szövődmények kialakulásának kockázata. A kezelés összetett, egyrészt gyógyszeres, másrészt fizioterápiából áll, és mindig személyre szabott.

Gyógyszeres Kezelések:

• Nyákoldók és hörgőtágítók: A légúti váladék oldására és kiürítésére, valamint a légzés megkönnyítésére.
• Antibiotikumok: A fertőzések leküzdésére, akár megelőzésére. Gyermekkorban a fluorokinolon típusú gyógyszerek (pl. ciprofloxacin) általában nem adhatók, de cisztás fibrózisos betegeknél a tüdőben megtelepedő Pseudomonas aeruginosa kiirtása olykor csak ezzel lehetséges.
• Gyulladáscsökkentők: A különböző gyulladások ellen, szteroid vagy nem szteroid típusú gyulladáscsökkentők.
• Emésztőenzimek: A hasnyálmirigy enzimeinek pótlására.
• Vitaminok, ásványi anyagok pótlása: Az emésztési problémákból adódó hiányállapotok megelőzésére (pl. zsírban oldódó vitaminok: A, D, E, K).
• Célzott kezelés (CFTR-modulátorok): Az ún. CFTR-modulátor típusú hatóanyagok (pl. ivacaftor, tezacaftor, elexacaftor) nem csupán a tüneteket kezelik, hanem a hibás gén működését képesek befolyásolni. Ezek a gyógyszerek egyes CFTR mutációkra hatékonyak lehetnek, jelentősen javítva az életminőséget és az élettartamot.

Fizioterápia és Segédeszközök:

A mellkasi fizioterápia a cisztás fibrózisban érintett gyermekek kezelésének talán legfontosabb része, amit napi rendszerességgel, az inhalációs kezelésekhez igazítva, lehetőség szerint játékosan érdemes elvégezni.

• Légzőgyakorlatok és váladékoldás: Célja a légúti váladék eltávolítása. Csecsemőknél és kisdedeknél a leggyakrabban alkalmazott mellkasi tisztító kezelés a poszturális drenázs (testhelyzetes drenázs), ami változtatott testhelyzetben végezve, a gravitációs erőt felhasználva segíti elő a váladék kiürülését.
• Mellkas ütögetés (klopfolás): A váladék fellazításának hatékony módja, zárt ujjakkal, laza csuklóval és harang alakú tenyérrel végezve.
• PEP (Positive Expiratory Pressure) maszk: Kisgyermekeknél alkalmazható, az ellenállással szembeni kilégzés nyitja meg a légutakat és segíti elő a váladék távozását.
• Légúttisztító eszközök, légzéstámogató maszkok: Kisebb, akár újszülött babák légzésfunkciójának tesztelésére egy kutatási fázisban lévő magyar fejlesztés (oszcillometriás technika) ad lehetőséget a Semmelweis Egyetem gyermekklinikáján, amely a légutak ellenállását, a tüdőszövet flexibilitását tudja meghatározni.

Táplálkozás és Életmód:

• Megfelelő étrend: Fontos a megfelelő mennyiségű és minőségű, tápanyagban és kalóriában gazdag étrend bevitele, amely csökkent felszívódás mellett is biztosítja a szervezet tápanyagellátását és elkerülhető az alultápláltság. Bizonyos esetekben sor kerülhet mesterséges táplálásra is (éjszakai nazogasztrikus szondázás vagy gasztrosztómás táplálás).
• Testmozgás: Bármilyen fizikai aktivitás (futás, úszás, labdarúgás, biciklizés stb.) segít a légzőrendszerben felhalmozódó nyák csökkentésében és az általános erőnlét fokozásában.
• Pszichés támogatás: A család és a beteg pszichés támogatása lényeges. A krónikus betegséggel való megküzdés során könnyen kialakulhat depresszió, szorongás. A támogató terápiák, mint a pszichológiai tanácsadás, csoportterápiák és családterápiák, jelentős segítséget nyújthatnak.

Transzplantáció:

Előrehaladott szervi károsodás esetén, amennyiben lényegesen meghosszabbítható a várható élettartam, szóba jöhet a tüdőtranszplantáció és a májátültetés. Az irreverzibilis tüdőelváltozás egyetlen megoldási lehetősége a tüdő-transzplantáció. Ennek kritériuma a légzésfunkció 30%-nál nagyobb beszűkülése, 55 Hgmm alatti artériás O2-tenzió, 50 Hgmm feletti PCO2. A hároméves túlélés jelenleg 50% körüli. Újabban nem komplett tüdőt, hanem lebenyt transzplantálnak. A klinikán újszülöttkortól a tüdőtranszplantációs gondozásig egy helyen elérhető bármilyen ellátás. Tekintettel arra, hogy a CF szinte minden szervrendszert érint, a betegeket egy multidiszciplináris - tüdőgyógyászokból, gasztroenterológusokból, májspecialistákból, sebészekből, endokrinológusokból, dietetikusokból, gyógytornászokból és pszichológusokból álló - csapat gondozza a születéstől a felnőtté válásáig.

tags: #cisztas #fibrozis #kezelese #csecsemo