Az ARFID, vagyis az elkerülő/restriktív táplálékbeviteli zavar egy olyan étkezési rendellenesség, amelyet a gyermekek és serdülők körében figyeltek meg. Ez a zavar nem csak a fizikai tünetekben, hanem a gyermekek érzelmi és társadalmi életében is mélyreható problémákat okozhat. Az ARFID-ot a DSM-5 (Mentális Betegségek Diagnosztikai és Statisztikai Kézikönyve 5. kiadása) is elismerte étkezési rendellenességként, és a következőképpen írják le: Kerülendő és korlátozó étkezési betegség. Ezek a gyermekek nem látszanak éhesnek, kerülik az ételeket azok bizonyos érzékszervi tulajdonságai miatt, és aggódnak, félnek az egyes ételek megevése utáni következményektől. Emellett problémáik lehetnek a társadalmi helyzetekkel az elkerülő étkezés és korlátozott étrend miatt.
Az ARFID-dal élő gyermekek nagyon korlátozott étrenddel rendelkeznek, és problémáik vannak az új ételek elfogadásával. Étrendjük általában néhány ételből áll, amelyek leggyakrabban szárazak és könnyen ehetőek. Ezek az élelmiszerek általában szénhidrátdúsak, barna vagy bézs színűek (úgynevezett „bézs-diéta”), például pékáruk, kekszek, kenyér, gabonapelyhek tej nélkül. Előfordulhat, hogy csak nagyon kevés ételt esznek, vagy egyszerre csak egyféle ételt tesznek a szájukba.
Amikor a gyermeket nem elfogadott étellel kínálják, extrém félelemmel reagál, fokozott szorongással vagy elkerüléssel. Az ételt már kinézet alapján elutasítják, és ezeknek a gyermekeknek nehéz elfogadniuk olyan ételeket, amelyek kicsit is eltérnek az ismerősöktől. Ők nem túl könnyen utánozzák mások étkezési viselkedését, és nem változtatják meg étkezési magatartásukat azért, hogy illeszkedjenek mások szokásaihoz és preferenciáihoz, ahogy ezt a többi gyerek általában megteszi.
A neofóbia, ami egy életkori állomás, jellemzően 1,5-2 éves korban jelentkezik, ekkor a gyermek elutasítja az újdonságokat vagy más ételeket, mint amiket eddig kapott. Legtöbben 5 éves korra kinövik ezt az időszakot, de csak ha képesek utánozni más embereket vagy szeretnék utánozni más emberek evését. Néhány gyermek elérve a kétéves kort úgy tűnhet, mintha ARFID-os lenne. Nagyon korlátozott étrendjük van, és mivel épp neofóbiás stádiumban vannak, gyakran vonakodnak új ételeket kipróbálni. Fontos azonban megjegyezni, hogy nem minden, korlátozott étrendű gyermekre illik rá az ARFID diagnózisa.
Sőt, egyes gyermekeket olyan szülők nevelnek, akik maguk is korlátozott étrendűek, de ez nem jelenti mindig azt, hogy a szülők maguk okozzák a problémát, mivel erős genetikai okai is lehetnek. Azonban, ha a gyermek étrendjéből bizonyos ételeket/ételcsoportokat kihagynak, és az így kieső tápanyagokat nem pótolják, az problémát okozhat. Nem mindegy, hogy a gyermek azért nem eszik sajtot, mert fél tőle és undorodik, vagy mert sosem kapott sajtot és az oviban találkozik vele először.
Egyes szülők sajnos nem képesek megfelelő, változatos étrendet biztosítani gyermekeik számára. Ennek oka lehet az, hogy a szülők komplex támogatást igényelnek a gyermekgondozásban, de nem feltétlenül kapják meg, vagy nem egy helyről, esetleg egymásnak ellentmondó, elavult információk alapján. Rengeteg étkezéssel összefüggő téma van, melyeket ismerve a szülő kompetens lesz gyermeke ellátásában, és emiatt időben felismerheti és kezelheti otthon a problémákat.
Azok a gyermekek, akik csupán elmulasztották, nem tapasztalták meg az ételek korai bevezetését, később gyakran gyorsabban haladnak tovább, mint az igazán elkerülő, ARFID-ban szenvedő gyerekek. Előbbiek azok a gyermekek, akik nagyobb valószínűséggel utánozzák a felnőtteket és más gyermekeket, amikor majd óvodába járnak.
Az ARFID diagnosztizálása előtt gondosan meg kell vizsgálni a gyermek korai előzményeit, különös tekintettel az ételeknek való korai kitettségre (expozíció) és a szenzoros zavarok jeleire, korábbi evési tapasztalatokra, családi előtörténetre, kapcsolatokra. Emellett a tápláltsági állapotot is meghatározni kell, hiszen a gyermek növekedése, egészsége ettől függ.
Az evészavar diagnózisa nem a szülő feladata. A hatályos, hazai irányelv szerint „Az evészavar diagnózis felállítása ideális esetben gyermekpszichiátriai kompetencia, amennyiben gyermekpszichiáter nem elérhető, akkor háziorvos, gyermekgyógyász és pszichológus közreműködésével is megvalósulhat.” Gyakran gyermektáplálási team végzi ezt a munkát, amelynek tagjai pszichológusok, dietetikusok, gyógypedagógusok, gyermekgyógyász és klinikai szupervízorok. Kiderítik, hogy evészavarral VAGY szelektív evéssel, illetve PFD-vel, ARFID-dal, vagy bármely mással állnak-e szemben. Speciális teszteket, módszereket használnak, és sok esetben a hazai ARFID-dal élő gyerekek végül ide kerülnek.
Vajon hogyan tudják a szülők és az egészségügyi szakemberek megkülönböztetni a szelektív evést/válogatósságot és az ARFID-ot? Könnyebben, amikor a gyermek idősebb lesz. Babakorban nehéz. Amikor a hozzátáplálás elkezdődik, a szülők rengeteg választás előtt állnak: ha a baba nem fogadja el az új ízt, próbálkozzanak újra vagy hagyják rá? Ha nem szereti a pürét, jöhet egyből a darabos falatka? Ha öklendezik, térjenek vissza a pürére, vagy hagyják rá, ez természetes?
A válogatós, vagy kissé szelektív evő gyerekeknek szintén problémáik vannak az evéssel, de reakciójuk nem igazán szélsőséges. Lehet, hogy érzékenyebbek bizonyos ízekre (főleg az ún. szuperérzékelők, akik a keserű ízt extrém módon kiérzik), lehet az is, hogy szenzorosan hiperérzékenyek, ezek miatt több tapasztalatra/expozícióra van szükségük az ételek elfogadása miatt (ízlelés/szaglás/tapintás/látás tekintetében). A válogatós gyermekeket nem a félelem motiválja, hanem a kontrolltartás. Esznek, ha éhesek, sőt, az el nem fogadott ételeket hol elfogadják, hol nem, és érdeklődnek az evés iránt.
Azok a gyerekek, akik csupán „válogatósak”, is szakszerű segítségre szorulnak. Ez a probléma tud fokozódni és sajnos maradandóvá is válni, ha nem megfelelően kezelik. Ha nem múlik, foglalkozni kell vele. A kezelés ebben az esetben több összetevős, team-munkát igényel (pl. pszichológus, dietetikus, gyermekorvos, gyógypedagógus, stb.).
Mi az ARFID? | Gyermekelméleti Intézet
A hozzátáplálás során, amennyiben új ételt kínál a szülő a babának és az elutasítja, érdemes egy kis szünetet tartani, és újra kínálni. Kis mennyiségben, mással párosítva. Több alkalom/expozíció szükséges általában az elfogadáshoz, akár 20 is. Az ARFID-os babák a hozzátáplálás alatt általában szomorúak/idegesek az új ízektől/textúráktól. Megtagadják ezeket az ételeket minden alkalommal. Új ételt kínálni így a babának nagy stresszel jár a baba és a szülő számára egyaránt. Az ételekkel szembeni reakció sokkal hangsúlyosabb, mint más gyermekek esetében. Valójában az ARFID a neofóbiás időszak krónikussá válása, de a szélsőséges viselkedés már korábban megfigyelhető, mint a neofóbia.
Az anamnézisfelvétel során a szülők általában visszagondolva arról számolnak be, hogy a gondok 6-7 hónapos korban kezdődtek el a hozzátáplálással. Néhányan viszont azt mondják, hogy a gyermek 1,5-2 éves koráig minden rendben volt, és a neofóbiás időszaktól datálják a problémák megjelenését. Mindkét esetre jellemző, hogy a klasszikus tanácsok, intervenció nem működik ezeknél a gyerekeknél: sem a szép tálalás, sem az elrejtés, stb.
A püré, amit a baba megtanult enni (szájba vesz a legjobb eszközzel, majd falatot képez, lenyel), szuperjó. De ha egyszer csak egy darab valami falatka lesz benne (pl. burgonyadarab, hús), normális, ha öklendezni fog: ez normál reakció. Nem megfelelő a kevert állag egy ételen, falaton belül az első években. Vagy püré, vagy darabos, de nem a kettő együtt, egy falatban.
Fontos a szenzoros ingerek bevetése (ne törölgesse a babát!), homokozó, stb. Ha a gyermek nyugtalan, akkor gondolkodni kell, mi lehet az oka: az íze? az új állag? az illat? Túl hideg? Túl forró? Túl nagy a falat a kanálon? A baba nem akarja, hogy a szülő etesse, önállóan szeretne enni? Nem jó az etetőszék? A kulcs az ízek, állagok biztonságos módon való bevezetése. A pürék nem sokáig kellenek, főleg nem 1 éves kor után. Finomságok, családi ízek a babának kicsit átalakítva a kulcsok. Próbáljon minden igényt kielégíteni, ám mutasson példát. Üljön le a gyermekkel enni.
Ez talán még fontosabb az intézményekben, hiszen gondoljunk bele: ha az ARFID-dal küzdő kisgyermek bölcsibe, oviba, iskolába kerül, mi lesz vele? Általában éhezik, amíg a szülő érte nem jön. Évekig. Ez rendkívül káros, hiszen visszahat az egészségére, fejlődésére, teljesítményére, viselkedésére. Menthető a helyzet, ha egyszer ez a diagnózis megismerésre és elfogadásra kerül az intézményekben. Vagy legalább tolerálják. Nem egyszer hallani saját páciensektől, hogy például a gyermek megenné az üres tésztát, de a konyhás néni akkor is ráteszi a pörköltszaftot. Az ARFID-os gyermek így nem eszi meg. Néhány intézmény engedi, hogy csomagolt élelmiszert kapjon a gyermek, a szülő a gyakorlatban vihet be neki kiflit/kenyeret/zsemlét/Korpovit kekszet, ha szereti, sajtot akár. Otthoni kosztot, vagy más ételt más közétkeztetőtől sajnos általában nem. Pedig az ARFID-os gyerek akar, de nem tud. Álljunk ki értük, és mindenképp kardoskodjunk, hogy a gyermek ne éhezzen. A problémát előre meg lehet - kell- beszélni az intézményvezetővel (jó, ha van papír róla), gondozókkal, tanárokkal.
Szinte csak külföldi publikációkból, könyvekből, szakemberektől kapható szakmai információ az ARFID-ról. Tudjuk, hogy a terápiához csapatmunka kell, nem egyetlen könyv vagy szakember, és nem egyszeri tanácsadások. A csapat tagjai: a gyermek, a szülők, a szakemberek (gyermekpszichiáter/házi gyermekorvos/pszichológus/gyermekgyógyász/gyógypedagógus/dietetikus általában). Hónapokig tart, de megéri az ugyanolyan figyelmet, mint a tejallergia, amely csupán a gyermekek pár százalékát érinti, mégis mindenki tud róla.
Átlagos esetben a babák hozzátáplálása, a tejről (tápszerről) az egyéb élelmiszerekre való áttérés nem okoz különösebb gondot. Ha a különböző ízek, darabos ételek bevezetésekor kisebb-nagyobb elakadás előfordul, az is gyorsan megoldódik és a baba rövidesen már ugyanazt eszi, mint a család (legfeljebb válogat). Autizmus esetén azonban súlyos étkezési zavarok is előfordulnak, amelyekhez nagyon kevés segítséget kapnak a szülők.
Ha az óvodába készülő gyerek kizárólag egyfajta cumisüvegből vagy pohárból hajlandó csak inni, akkor meg kell beszélni az óvónőkkel/pedagógusokkal, hogy a cumisüveget/poharat magával vihesse, és abból kapjon inni. Egy autista gyereket egyáltalán nem biztos, hogy a szomjúság majd rákényszerít arra, hogy igyon az óvodai pohárból. Otthon folyamatosan gyakorolni kell a pohárból itatást, a nyugodt, biztonságos környezet erre alkalmasabb helyszín, mint az intézmény. Viszont sok esetben a helyszín megváltozása jó hatású a gyerek által gyártott szabályok „átírására”, így jó, ha az oviban is próbálkoznak az óvónők.
Nagyon gyakori, hogy az autista gyerekek saját szabályrendszer alapján „speciális diétát” követnek és csak 3-4 féle ételt esznek meg (szín, állag, vagy egyéb jellemző alapján válogatva), ha sikerül valami újat bevezetni, akkor pedig elhagynak egy korábbit.
A vizuális támogatást az étkezési zavarok esetében se hagyjuk ki. Ha kóstoltatunk, akkor mindig jelezzük előre, hogy mi lesz az ebéd/vacsora, amiből majd egy falatot meg kell enni, és jelezzük azt is, hogy ha megkóstolja, akkor mit kap cserébe. Ha valaminél látjuk, hogy tulajdonképpen ízlik a gyereknek, csak a megszokás miatt nem akarja megenni, akkor lehet emelni a kóstolandó mennyiségen (adott esetben a jutalmat is növelve). Ha valami nem megy, akkor ne erőltessük. Ha a gyerek nagyon keveset eszik (ez sokszor lassú evéssel társul), akkor a kérdés az, hogy ez a fejlődésén meglátszik-e. Ha igen, akkor a kalóriabevitelről máshogy kell gondoskodni. Erre alkalmasak lehetnek a speciális tápszerek. Amennyiben a problémát az okozza, hogy a gyereket abszolút nem érdekli az evés, akkor valamilyen motivációt kell kitalálni arra, hogy mégis az asztalnál maradjon és figyeljen az étkezésre.
Ha a gyerek nem rág, akkor vagy pépes ételen él, vagy darabosat fogyaszt, de rágás nélkül nyeli le. Utóbbi esetben a rágás technikáját kell gyakorolni és ellenőrizni, hogy megtörténik. Előbbi esetben, tehát ha a gyerek csak pépes ételt tud megenni, akkor meg kell bizonyosodni arról, hogy nem áll betegség a háttérben. (Száj- vagy nyelv fejlődési zavara, nyelőcső szűkület, stb.) Ha ezek nem állnak fenn, akkor meg kell bizonyosodni arról, hogy a gyerek tud rágni.
A rágás megtanítása gyakran a legnagyobb, legnehezebb probléma. Ábrákkal, tükörrel, saját magunkat példának állítva mutathatjuk be a technikát. A rugalmatlanságot a vizuális támogatással lazíthatjuk, a túlérzékenységet sima ételekkel hidalhatjuk át (pl. felvágott, sült hús). Végül a megoldást hozhatja a felezett kölesgolyó, vagy hasonló apró, de formáját tartó ételek, melyek a rágófogak közé helyezve segítenek a mozdulat elsajátításában. A nyelvével be tudja igazítani az ételt a fogai közé, az még hónapokig tartó tanítás eredménye lehet.
Elég gyakran előfordulnak ideiglenes etetési problémák anélkül, hogy tartóssá válnának. Minden csecsemő életében vannak időszakok, amikor keveset esznek, vagy bizonyos ételeket elutasítanak. Ilyen helyzetek különösen az átmeneti időszakokban jelentkeznek, például akkor, amikor pépes ételről áttérünk a szilárd ételek adására. Családonként nagyon különbözőek lehetnek az evési szokások, és az is, milyen gyermeki viselkedéseket tudnak tolerálni. Általában akkor tekintjük az evésproblémát zavarnak, ha a tünetei minimum négy héten keresztül fennállnak. Az azonban, hogy milyen érzelmeket vált ki a szülőkből az adott probléma megléte, nagyon szubjektív és egyéni. Így indokolt a gyermek evési problémáival foglalkozni akkor is, ha a gyarapodása, fejlődése egyébként normális ütemben halad, de a szülők és a gyermek számára az etetési helyzetek valamiért feszültséget, szorongást keltenek.
Előfordul néha, hogy egy traumatizáló esemény hatása úgy tűnik, hogy elmúlt, majd valamiért újra előjön. Ennek oka lehet bármi, akár egy mese, film, kép, ami előhozza az emlékeket és felkavar. Érdemes minél hamarabb gyermekpszichológushoz fordulni, mert ártani nem fog. Legjobb esetben azt mondja majd, hogy nincs semmi komoly és pár nap alatt megnyugszik a gyermek, újra enni fog. Viszont ha jobban megviselte az eset, akkor jobb előbb elkezdeni foglalkozni vele, hogy hamar jól legyen.
