A várandósság egy csodálatos és természetes folyamat, azonban számos tényező befolyásolhatja a kismama és a magzat egészségét. A terhesgondozás célja, hogy nyomon kövesse a várandósság alakulását, és időben felismerje az esetleges problémákat, mint például a koraszülés kockázatát. Fontos tudni, hogy a terhesgondozás során végzett vizsgálatoknak van hozzáadott értékük, de a rutinszerű hüvelyi vizsgálat szükségessége gyakran vita tárgyát képezi.
A vetélés és a koraszülés definíciója és kockázati tényezői
A vetélés a terhesség befejeződése a 24. terhességi hét előtt, életjelenség nélkül, 500 g alatt. A koraszülés a 24-37. hét között történik, vagy a magzat súlya alapján (500 gramm fölött, de 2500 g alatt). Kortól és súlytól függetlenül szülésnek minősül minden esemény, ami után a magzat életjelenséget mutat.
A koraszülésre hajlamos rizikócsoportok felismerése nagyon fontos, mivel a koraszülés egy multietiológiás (sok okkal magyarázható) kórkép. Számos tényező növelheti a koraszülés kockázatát:
- Iker terhesség
- Korábbi koraszülés vagy vetélés
- Policisztás ovárium szindróma (PCOS)
- Metabolikus szindróma
- Endometriózis
- Rossz szociális helyzet
- Fiú magzat
- Alacsony anti-Müllerian hormon szintek a terhesség előtt
- Alacsony halfogyasztás, kevés Omega 3 zsírbevitel
- Konizáció (méhszájműtét)
- Irritábilis bél szindróma
- Túl fiatal vagy túl magas anyai életkor
- Amniocentézisen átesettek
- Dohányzás
- Magas vérnyomás
- Genetikai betegségek
- Bizonyos rasszok (cigányság és fekete afrikai páciensek veszélyeztetettebbek)
- Myoma
- IVF-en átesettek
- Endokrin okok
- Túl magas vagy túl alacsony BMI
A koraszülés előrejelzése és diagnosztikája
A koraszülés előrejelzésében laborvizsgálatok és ultrahangvizsgálatok játszanak szerepet. A foetalis (magzati) fibronectin és a méhszáj ultrahang vizsgálata kiemelten fontos.
Fibronectin (fFN) vizsgálat
A fibronectin (fFN vagy FN) egy glikoprotein, amely a méhlepény és a terhes méh fala közötti "ragasztóanyag". Fő funkciója a sejt-sejt összeragasztása, a tapadás fenntartása, megakadályozva a magzati elemek méhfaltól történő leválását. Ennek hiánya a terhesség 24. hete előtt vetélést, a 36. hete előtt koraszülést eredményezhet. Fenyegető koraszülés esetén kimutatható a hüvelyváladékban, koncentrációja emelkedik a súlyosság szerint, és jól használható a szülés vagy koraszülés beindulásának előrejelzésében. A fFN fő szerepe, hogy a lepénysejteket (trophoblast) bevonja, gátolja az anyai immunreakciót az "idegennel", a magzattal szemben, ami megakadályozza a vetélés immunológiai okait.
Amikor a magzatburok és a méhlepény "elválni készül" a méhfaltól, a fibronectin laboratóriumilag kimutatható a méhnyak-hüvely váladékban. Negatív esetben megnyugtató és azt jelenti, hogy a vetélés, koraszülés, szülés nem várható a következő 10 napban. Pozitív eredmény esetén több tényezőt is figyelembe kell venni, mint például a CRP, hüvelyi ultrahang és a méhszáj státusza, hogy meghatározzák a 10 napon belüli koraszülés veszélyét.
fFN tesztelés alapjai
Hüvelyi ultrahangos méhszájmérés (TVS - transvaginalis ultrahang)
A koraszülési kockázat meghatározásában a másik lehetőség a transzvaginális vagy hüvelyi ultrahangos méhszájmérés (cervix hosszmérés). Ez rutinszerűen történhet a 21. és 37. hetek között, különösen azoknál a terheseknél fontos, akiknek az előzményében 35. hét előtti koraszülés szerepel. Ikerterheseknél és kontrakciókról panaszolók esetében is fontos a méhszáj pontos mérése, kiegészítve a fibronectin vizsgálattal.
Dr. Gullai Nóra, szülész-nőgyógyász szakorvos hangsúlyozza, hogy ideális esetben a várandósság alatt a 37. hétig a nyakcsatornának zártnak, a méhnyak hosszának pedig megtartottnak kell lennie. A Rózsakert Medical Center protokolljában már a 20. héten vizsgálják a méhnyak hosszát. Ha a méhnyak hosszúsága több mint 25 milliméter, a súlyos, igen korai koraszülés kockázata alacsony (1% alatti). Ha 25 milliméternél rövidebb, akkor a kockázat magas, és hüvelyi progeszteronkezelést alkalmazhatnak, ami igazoltan hatékony módszer a koraszülés megelőzésében.
A méhszáj nyitottságának fokozatai (T-Y-V-U)
A méhszájmérés során tovább finomítható az előrejelzés pontossága az úgynevezett tölcséresedés (funneling) és annak mérhető paramétereinek leírásával. Phillip Jeanty 2001-ben alkotta meg a "Trust Your Vaginal Ultrasound" (T-Y-V-U) rövidítést, amely a méhszáj megnyílás súlyosságára utal:
- T (T-alakú): Zárt méhszáj, a függőleges hosszát adják meg.
- Y (Y-alakú): Kezdődő megnyílás, az Y alsó szára a zárt, a felső a megnyílt területet jelenti.
- V és U: A következő, súlyosabb fokozatokat jelölik.
Ezek a mérések pontosabb prognosztikai információkat szolgáltatnak a koraszülés előrejelzéséhez.
A hüvelyi vizsgálat szükségessége a terhesgondozásban
A terhesgondozás során az orvosok mérik a vérnyomást, a testsúlyt, meghallgatják a baba szívhangját, mérik a méh növekedését, és laborvizsgálatokat végeztetnek. Azonban a kézzel végzett hüvelyi vizsgálat szükségessége sokszor megkérdőjeleződik, különösen panaszmentes terhesség esetén. Ahogy Dr. Keedves Kérdező is rámutat, "Ahány ház, annyi szokás!"
Nyugat-Európában elterjedt gyakorlat, hogy panaszmentes terhesség esetén nem végeznek rutinszerű hüvelyi vizsgálatot, mivel nem szolgáltat érdemi információt a kismama és a baba egészségi állapotáról. Az orvos általában azt állapítja meg, hogy a méhnyak kemény, zárt és hátrafelé áll, ami a normális állapot minden egészséges kismamánál, akinél még messze van a szülés ideje.
Mikor indokolt a hüvelyi vizsgálat?
A hüvelyi vizsgálat akkor indokolt, ha valamilyen probléma merül fel, például:
- Vérzés
- Abnormális hüvelyi folyás
- Viszketés, hüvelyi kellemetlenség
- Kockázati tényező a méhnyak működésével kapcsolatban (pl. többszöri abortusz, korábbi méhnyak probléma, legalább öt korábbi szülés, ikres várandósság)
A terminus közeledtével is megkérdőjelezhető a hüvelyi vizsgálat hozzáadott értéke. Még ha a méhnyak érése megkezdődött is, és a méhszáj valamennyire nyitott, ez még hetekig fennállhat, vagy rövid időn belül beindulhat a szülés. Az egyéni különbségek miatt a méhnyak állapotából csak saccolni lehet, de nem lehet bizonyosan megmondani, mi fog történni. Egy enyhén nyitott méhszáj híre felesleges izgalommal járhat az édesanyák számára.
A hüvelyi vizsgálat elengedhetetlen, ha már döntés született a szülés beindításáról, de egyéb esetekben érdemes megbeszélni az orvossal annak szükségességét.
A koraszülés megelőzése és kezelése
A koraszülés megelőzésére és kezelésére számos módszer létezik:
- Tüdőérlelés (Dexamethason, Bethamethason profilaxis): IRDS profilaxis, amikor szteroid injekcióval a magzati tüdő érettségét segítik elő. Optimális esetben 48 órára vagy több időre van szükség a teljes hatás kifejlődéséhez. Veszélyeztetett pácienseknek a 28. terhességi hét körül elővigyázatosságból érdemes elvégezni.
- Gyulladásellenes és antibiotikus kezelés: Bacterialis vaginosis, B csoportú Streptococcus és aszimptómás bakteriuria szűrése és kezelése.
- Életmódbeli változtatások: Fizikai terhelés, emelés és esetleg a szexuális aktivitás csökkentése, pihenés, ágyvég megemelés, bő folyadékbevitel, laza, a méhet nem irritáló ruházat, rost dús táplálkozás.
- Cerclage: A méhszáj sebészi "bevarrása", bezárása. Hatásossága nem egyértelmű, sőt bizonyos esetekben káros is lehet (buroksérülés, fizikai irritáció miatti koraszülés beindulás, súlyos méhszáj sérülés). Manapság a legtöbb intézetben már ritkán alkalmazzák.
- Arabin pesszárium: Egy orvosi szilikon gyűrű, amivel a méhszájat meg lehet erősíteni, elkerülve a műtéti beavatkozást. A klinikai vizsgálatok szerint hatékonysága vetekszik a cerclage-éval, de az eredmények még nem egyértelműek.
